Treponema Pallidum

El Treponema pallidum, subespecie pallidum, es la espiroqueta del género Treponema causante de la enfermedad conocida como Sifilis o Lues.

La Sifilis es una enfermedad de transmision sexual (ETS) de primera generación, o sea, de las más antiguas. Es una enfermedad sistémica crónica que afecta a la mayor parte de los órganos de la economía.

Por su variable forma de presentación clínica se la conoce con el nombre de "la gran simuladora o impostora

Cursa ademas con períodos asintomáticos y de latencia.

A nivel mundial, la sifilis continúa siendo un importante problema de salud pública y su forma transplacentaria representa un importante causa de mortalidad fetal y neonatal (7).

TRANSMISION DE LA ENFERMEDAD Y EPIDEMIOLOGIA

Casi todos los casos de sifilis se adquieren por contacto sexual a partir de una lesion sifilítica:

Las personas de 15 a 30 años, el grupo etario con mayor actividad sexual, constituyen el grupo más afectado

Con menor frecuencia se transmite por:

* Transfusiones sanguineas
* Accidentes con material contaminado con sangre
* Por vía transplacentaria
o El riesgo de transmisión depende del estadío y la duración de la enfermedad:
+ Sifilis primaria: 29 %.
+ Sifilis secundaria: 59 %.
+ Sifilis latente temprana: 50 %.
+ Sifilis latente tardía: 13 %.

MORFOLOGIA Y ESTRUCTURA ANTIGENICA DEL TREPONEMA PALLIDUM

Treponemas ingresando al organismo
Treponema pallidum ingresando al organismo
Fuente: Science

* Son espirilos, bacterias alargadas y muy delagadas, que se disponen en forma de espiral: se las compara con un "sacacorchos".
o Su longitud varia entre 5 y 15 micras
o Su espesor es de 0,09 a 0,18 micras.
* Poseen movilidad, con tres tipos de movimientos:
o Traslacion : movimiento rapido, siguiendo su eje mayor.
o Lateral: movimiento en onda.
o En espiral: moviento lento alrededor de su eje central.
* Estos movimientos facilitan la invasion del organismo por parte de la bacteria, y, tambien posibilitan la identificacion del germen mediante microscopia.
* Son bacterias que tienen una escasa avidez por la tincion, de ahi su denominacion "Pallidum" o Palido.
* Antigenos de importancia:
o Cardiolipina.
o Enzimas que facilitan la penetracion de mucosas intactas.
* Su genoma consta de 1.138.006 pares de bases. Al parecer carece de "componentes transferibles" lo que explicaria su sensibilidad conservada a la penicilina a lo largo del tiempo.

FISIOPATOGENIA

El treponema pallidum se introduce al organismo a traves de la mas minima solucion de continuidad (fisura) del tegumento (piel o mucosa). Tambien puede hacerlo a traves de las mucosas indemnes ya que posee un sistema enzimatico que se lo permite.

Se disemina luego por el torrente sanguineo y el sistema linfatico. (Es una enfermedad generalizada desde el comienzo).

CUADRO CLINICO BREVE

El cuadro clinico varia, ya que la enfermedad transcurre a traves de una serie de etapas:

ETAPA:
INCUBACION
SIFILIS 1°
SIFILIS 2°
SIFILIS LATENTE
SIFILIS 3°

Luego de la inoculacion

2-3 semanas luego del contacto
(rango: 9-90 dias)

2- 12 semanas luego del contacto (media 6 semanas)


Luego del periodo 2°


Afecta al 35 % de los casos años luego de la infeccion inicial

DURACION


Alrededor de 3 semanas pero varia entre 3 y 90 dias.


Sin tratamiento las lesiones curan en 4-5 semanas
(rango de 3-10 semanas)


Sin tratamiento el cuadro mejora en 3-6 semanas.

El 25 % recae luego.

Las recaidas son raras luego del primer año y casi nunca aparecen luego del 2 año.


Temprana
Los 2 primeros años de la infeccion
(varia según la bibliografia usada).
(90 % de las recidivas se producen en el 1 año)

Tardia: luego de los primeros 2 años de infeccion
(ya no contagia).


LESIONES
Chancro luetico indoloro en sitio de inoculacion +
adenopatias regionales no dolorosas.


Se observan lesiones del parenquima,
muco cutaneas y adenopatias generalizadas.
Compromete palmas, plantas y cuero cabelludo.

Acompañado de Fiebre y Malestar General.


Ninguna:

"Sifilis asinto - matica"


Formas Clinicas:

- Neuro sifilis
- Sifilis cardio vascular
- Sifilis ocular o auditiva,
- Sifilis gomasa

TIPOS DE LESIONES

No cicatrizal
ni destructiva.


No cicatrizal.
ni destructiva.

Cicatrizal
y destruc- tiva

VDRL

Positiva a los 8-15 dias de aparacion del chancro (a las 4-8 semanas del contacto).

Positiva

Positiva


Psitiva o
Negativa

Sensibilidad
de la VDRL


78 %


100 %


95 %


71 %

Maculas en Tronco por Sifilis
Sifilis secundaria: Maculas por Sifilis

Neurosifilis

La neurosifilis se divide en:

* Neurosifilis Aguda (Sifilis Secundaria):
o Asintomatica:
+ Afecta al 8-40 % de los pacientes no tratados y se desconoce cuantos progresaran a Neurosifilis Cronica.
o Sintomatica:
+ Afecta al 1-2 % de los pacientes no tratados.
* Neurosifilis Cronica o Tardía (Sifilis Terciaria):
o Es una Meningitis Cronica y presenta:
+ Fase asintomatica:
# Se diagnostica por hallazgos en el LCR:
* Pleocitosis, aumento de las proteinas, disminucion de la glucosa.
* VDRL o RPR: positiva.
+ Fase sintomatica, donde generalmente se superponen 2 formas anatomopatologicas:
# Neurosifilis meningovascular (5-10 años del inicio de la enfermedad):
* Hemiparesia, hemiplejia, Convulsiones, Afasia.
# Neurosifilis parenquimatosa:
* Paralisis general progresiva (15-20 años del inicio de la enfermedad)
o Trastornos del habla.
o Pupila de Argyll-Robertson.
o Alteraciones de la personalidad, sensoriales, intelectuales, del juicio, afectivas.
o Aumento de los reflejos.
* Tabes dorsal (25-30 años del inicio de la enfermedad).
o Dolores terebrantes en la region lumbar inferior y en miembros inferiores.
o Pupilas de Argyll-Robertson.
o Neuropatia periferica.
o Prueba de Romberg positivo, Ataxia.
o Afectacion de nervios craneales.
o Problemas vesicales y en la continencia de la materia fecal.

DIAGNOSTICO

* DIAGNÓSTICO DIRECTO:

o EXAMEN DIRECTO:
+ Muestras utilizadas: serosidad del chancro, serosidad de las lesiones secundarias o raramente por punción de un ganglio.
+ El microscopio de campo (fondo) oscuro permite ver los típicos movimientos del treponema.
# Antes de considerarlo negativo se debe observar 3 muestras (1 por dia).
+ También se puede hacer observación mediante tinciones de plata o inmunofluorescencia directa.
+ El examen directo permite realizar el diagnóstico en el período serológico negativo de la sifilis primaria.
+ En las lesiones orales no se utiliza el examen directo debido a la existencia de espiroquetas comensales.
o PCR:
+ Busqueda del ADN del T. pallidum.
Se puede utilizar en las lesiones orales.
o INOCULACIÓN EN ANIMALES:
+ Prueba de la infectividad del conejo.

* DIAGNOSTICO INDIRECTO:
o PRUEBAS SEROLOGICAS:
+ INESPECIFICAS: VDRL y RPR
# Pruebas que detectan REAGINAS:
* Son positivas desde el 8°-15° día de aparación del chancro.
# Sensibilidad: segun la etapa:
* S. Primaria: 78-86 %.
* S. Secundaria: 100 %
* S. Latente: 90-98 %.
* S. Terciaria: 70 %.
# Falsos positivos:
* Aparecen en el 1% de los casos aproximadamente.
o Generalmente con diluciones menores a 8 dils.
+ ESPECIFICAS:
# ELISA-IgM: positiva a las 2 semanas de la infección.
# ELISA-IgG: positiva a las 4 semanas de la infección.
# FTA-abs y TPPA (reemplazo a MHA-TP).
* Sensibilidad:
o S. Secundaria: 100 %
o S. Latente: 97-100 %
* Falsos positivos:
o Reacciones cruzadas con otras treponematosis no venereas.

ALGORITMO PARA DECIDIR LA REALIZACION DE PUNCION LUMBAR

Neurosifilis

VALOR DEL LCR EN LA NEUROSIFILIS

* VDRL:
o Sensibilidad 50 %.
o Altamente especifica de neurosifilis.
* FTA-abs:
o Valor predictivo negativo: 100 %.
o Especificidad: 43-71 %.
* Cualquier anormalidad del LCR junto a anticuerpos positivos en suero debe ser considerada diagnostica de neurosifilis:
o Pleocitosis (en HIV positivos mas de 20 linfocitos)
o Hiperproteinorraquia.

TRATAMIENTO

* Debido a que faltan estudios prospectivos, bien diseñados y controlados sobre la dosis optima y la duracion del tratamiento, no debe sorprender que pacientes persistan con la infeccion a pesar de haber recibido un tratamiento "adecuado".

Tratamiento de elección: PENICILINA G.

* (A) Sifilis temprana en adultos: primaria, secundaria y latente temprana
o Penicilina G Benzatinica 2.4 MU, 1 dosis IM.
o Penicilina G Procainica 0.6 MU IM por 10 dias.
o Azitromicina 2 gr VO (unica dosis).
+ Riesgo de resistencia. No recomendad actualmente.
o Doxiciclina 100 mg c/12 hs por 14 días VO.
o Tetraciclina 500 mg c/6 hs por 14 días VO.
o Ceftriaxona 250-500-1000 mg/día por 5-10-14 días.
* (B) Sifilis latente tardía o de duracion incierta, sifilis cardiovascular y gomatosa :
o Penicilina G Benzatinica 2.4 MU por semana por 3 semanas IM (Si se utiliza este tratamiento se debe controlar la posibilidad de neurosifilis cada 3 - 6 meses).
o Penicilina G Procainica 0.6 MU IM por 17 dias.
o Doxiciclina 100 mg c/12 hs por 21-28 dias.
o Ceftriaxona 1-2 gr IM o EV por 10-14 dias.
* (C) Neurosifilis: incluye las alteraciones neurológicas y oftalmológicas de la silifis temprana.
o Penicilina G acuosa:
+ 12-24 MU por 10-14 días.
# Posología, 2 opciones:
* 2-4 MU cada 4 horas EV.
* En infusion continua.
o Penicilina G Procaínica 1.8 MU IM + Probenecid 500 mg c/6 hs VO por 17 dias.
o Doxiciclina 200 mg c/12 hs por 28 dias.
o Ceftriaxona 2 gr IM o EV por 10-14 dias.
* (D) Sifilis y HIV:
o Algunos recomiendan tratar estos casos de igual forma que en los pacientes no HIV positivos.
o Otros como si fueran casos de sifilis latente tardía o incluso, neurosifilis para evitar las complicaciones neurológicas, pero falta evidencias al respecto.

EPIDEMIOLOGIA Y PROFILAXIS

* La sifilis es una enfermedad que se encuentra extendida por todo el mundo. No respeta raza, edad ni sexo.
* Se debe administrar tratamiento preventivo a cualquiera que haya estado expuesto a la sifilis dentro de los 3 meses precedentes.