Las hemoglobinas son proteínas globulares, presentes en los hematíes en altas concentraciones, que fijan oxígeno en los pulmones y lo transportan por la sangre hacia los tejidos y células que rodean el lecho capilar del sistema vascular. Al volver a los pulmones, desde la red de capilares, la hemoglobina actúa como transportador de CO2 y de protones. Este es uno de los ejemplos más llamativos de la relevancia del proceso evolutivo y la eficiencia de los sistemas biológicos.
Los diferentes tipos de cadenas de la hemoglobina se denominan alfa, beta, gamma y delta. La hemoglobina A –la forma más frecuente en el adulto- es una combinación de dos cadenas alfa y dos cadenas beta. Debido a que cada cadena tiene un grupo proteico hem, hay 4 átomos de hierro en cada molécula de hemoglobina; cada una de ellas puede unirse a una molécula de oxígeno, siendo pues un total de 4 moléculas de oxígeno las que pueden transportar cada molécula de hemoglobina.
Las cuatro cadenas polipeptídicas de la Hb contienen cada una un grupo prostético hem. Un grupo prostético es la porción no polipeptídica de una proteína. El hem es una molécula de porfirina que contiene un átomo de hierro en su centro. El tipo de porfirina de la Hb es la protoporfirina IX; contiene dos grupos ácidos propiónicos, dos vinilos y cuatro metilos como cadenas laterales unidas a los anillos pirrólicos de la estructura de la porfirina. El átomo de hierro se encuentra en estado de oxidación ferroso (+2) y puede formar cinco o seis enlaces de coordinación dependiendo de la unión del O2 (u otro ligando) a la Hb (oxiHb, desoxiHb). Cuatro de estos enlaces se producen con los nitrógenos pirrólicos de la porfirina en un plano horizontal. El quinto enlace de coordinación se realiza con el nitrógeno del imidazol de una histidina denominada histidina proximal. Finalmente, el sexto enlace del átomo ferroso es con el O2, que además está unido a un segundo imidazol de una histidina denominada histidina distal. Tanto el quinto como el sexto enlace se encuentran en un plano perpendicular al plano del anillo de porfirina. Las cadenas polipeptídicas alfa contienen 141 aminoácidos, las no a 146 (b, g, d) y difieren en la secuencia de aminoácidos. Se conoce desde hace décadas la estructura primaria de las cuatro cadenas de Hb normales.
Para operar como vehículo de intercambio gaseoso, la hemoglobina (Hb) debe satisfacer ciertos requerimientos básicos como son: ser capaz de transportar cantidades considerables de oxígeno; ser muy soluble; captar y descartar oxígeno a presiones apropiadas y, ser un buen amortiguador. Más del 95% de la hemoglobina del adulto y de los niños mayores de 7 meses es A (HbA). Su estructura se designa como a2b2, para indicar que posee dos cadenas a y dos b. Los adultos normales también tienen un 2-3% de HbA2, la cual está compuesta por dos cadenas a como las de la Hb A, y dos cadenas d. Se representa como a2d2. Las cadenas d son diferentes de las cadenas b y están bajo control genético independiente. Normalmente también existen diversas especies de HbA modificada; se designan como A1a1, A1a2, A1b y A1c, y se deben a modificaciones postraduccionales de la Hb con diversos azúcares como glucosa-6-fosfato. La más importante cuantitativamente es la Hb A1c. Proviene de la fijación covalente de un resto de la glucosa al extremo N-terminal de la cadena b. La reacción no es catalizada enzimáticamente, dependiendo entonces su velocidad de la concentración de glucosa. Por tanto, la Hb A1c constituye una medida útil del control de los pacientes diabéticos durante los días o semanas previos a la toma de la muestra. La Hb fetal (HbF), es el componente principal de la Hb del recién nacido. Posee dos cadenas g en lugar de dos cadenas b y se representa a2g2. La HbF está adaptada al ambiente materno-fetal. Ha de fijar el oxígeno mucho más fuerte para competir por el O2 con la HbA materna (su curva de saturación está desplazada a la izquierda). Esto se consigue gracias a que dos de los grupos que recubren la cavidad de fijación de 2,3-difosfoglicerato (DPG) tienen cadenas laterales neutras, a diferencia de la HbA en la que están cargadas positivamente. Lo anterior hace que el DPG, cargado negativamente, se una menos a la HbF y en lugar de ello, se fije más fuerte el O2. Además, entre 15% y 20% de la HbF está acetilada en sus N-terminales y se denomina HbF1; esta variante no fija DPG.
Las hemoglobinas están presentes en todos los reinos de la naturaleza con particulares especializaciones de acuerdo con las necesidades de cada organismo. Se pueden sintetizar grandes cantidades de hemoglobina en células especializadas, como los eritrocitos, cuando es necesario transportar eficientemente O2 a sitios especiales de intensa actividad respiratoria. También se generan cantidades pequeñas de proteínas como la mioglobina y la hemoglobina no simbiótica de las plantas cuando es necesario un rápido sistema intracelular de liberación de O2, como en la mitocondria o el cloroplasto. Cuando el sistema de transporte de electrones no está separado del compartimiento intracelular, como en las bacterias, las hemoglobinas pueden ser usadas, bajo condiciones hipóxicas, para liberar oxígeno como aceptor terminal de electrones. Por tanto, existe una conexión evolutiva entre las hemoglobinas que transportan O2, los citocromos que pasan electrones a través de la cadena respiratoria y la fotosíntesis, y las demás hemoproteínas que catalizan reacciones redox. Quizá 1.800 millones de años atrás los anillos de porfirina unidos a un metal evolucionaron junto con la fotosíntesis y la consiguiente aparición del O2 en la atmósfera, a partir de un gen ancestral común.
Pronto en la evolución se incorporó la utilidad de los anillos de porfirina unidos a un metal para la transferencia de electrones. Tal es el caso de los citocromos que transportan electrones en la cadena respiratoria, u otras hemoproteínas que catalizan una clase variada de reacciones de óxido-reducción. Aun en la fotosíntesis, los anillos de porfirina transportan los electrones generados a partir de la luz solar y el agua para luego generar ATP. Otras hemoproteínas se han adaptado para unir reversiblemente el oxígeno generado en la fotosíntesis y transportarlo a cada célula de todos los grupos de organismos: procariotas, hongos, plantas y animales.
La síntesis de hemoglobina comienza en los proeritroblastos y continúa levemente, incluso en el estadio de reticulocito, porque cuando éstos dejan la médula ósea y pasan al torrente sanguíneo, continúan formando cantidades mínimas de hemoglobina durante un día aproximadamente. En primer lugar, la succinil-CoA, formada en el ciclo de Krebs, se une a la glicina para formar una molécula de pirrol. Después, cuatro pirroles se combinan para formar la protoporfirina IX, que tiende a combinarse con el hierro para formar la molécula hem. Finalmente, cada molécula hem se combina con una larga cadena polipéptica, llamada globina, sintetizada por los ribosomas, formando una subunidad llamada cadena de hemoglobina. Cada una de estas cadenas tiene un peso molecular de aproximadamente de 16000; se unen cuatro de ellas de forma laxa para formar la molécula completa de hemoglobina.
sábado, 30 de abril de 2011
Tirotoxicosis
La tirotoxicosis es una serie de trastornos clínicos, que están dados por un aumento de las concentraciones de tiroxina libre o triyodotironina circulantes.
Se manifiesta por perdida inexplicable de peso a pesar de un apetito voraz.
Las complicaciones oculares y cardiacas de la tirotoxicosis prolongada son graves. La desnutrición y el desgaste intensos con caquexia pueden ser irreversibles.
Las principales causas de hipertiroidismo o tirotoxicosis, se relaciona con un crecimiento difuso de la glándula tiroides, hiperactividad de la glándula y presencia de anticuerpos contra diferentes fracciones de la glándula tiroides (este padecimiento autoinmunológico, también se conoce como en Enfermedad de Graves o enfermedad de Basedow en Europa y América Latina).
Es frecuente que la enfermedad se manifieste por inquietud, irritabilidad, nerviosismo, fatiga fácil (especialmente al final del día) y perdida inexplicable de peso a pesar de que el paciente tiene un apetito voraz.
También se puede presentar sudoración excesiva o intolerancia al calor, y movimientos rápidos con incoordinación que puede variar desde el temblor fino hasta el grueso. Otros síntomas que pueden presentarse, pero que son menos comunes son: dificultad para enfocar los ojos, presión por el bocio, diarrea o taquicardia irregular.
Es frecuente que al atender a un paciente, éste se encuentre con la piel caliente y húmeda y las manos sudorosas. También sus movimientos son rápidos e incluso el habla.
A la palpación puede sentirse un bocio difuso nodular con estremecimiento o soplo sobre de el. Los ojos son brillantes, puede haber mirada fija y en ocasiones edema prioritario y por lo general retardo palpebral, falta de acomodación, exoftalmos e incluso diplopía.
El cabello y la piel son delgados y de textura sedosa. Es común que haya angiomas aracneos y ginecomastia.
En lo que respecta al sistema cardiovascular, encontramos taquicardia especialmente durante el sueño, a fibrilación auricular paroxística e insuficiencia congestiva de tipo "gasto alto". El prolapso de la válvula mitral es más alto que en la población general. En ocasiones se escucha un soplo sistólico pulmonar rudo (soplo de Means).
Hay como características comunes desgaste de músculos y huesos (osteoporosis), especialmente en la tirotoxicosis de larga duración.
En caso de que se presente nauseas, vómitos e incluso fiebre e ictericia el pronóstico es malo.
No pocas veces se encuentran alteraciones mentales, que varían de la risa al delirio y agotamiento que progresa hasta la depresión grave.
El exoftalmo grave o maligno se acompaña a veces en tumefacción simétrica localizada, bilateral dura, sin fóvea (mixedema pretibial) en la tibia y en dorso del pie (dermopatía infiltrativa).
También puede haber onicólisis (separación de las uñas de los dedos.
La "TEMPESTAD TIROIDEA" rara vez se ve hoy en día, y es una forma extrema de tirotoxicosis que puede ocurrir después de cirugía de tiroides, estrés o la administración de Yodo radiactivo y se manifiesta por delirio notable, taquicardia grave, vómitos, diarreas, deshidratación y, en muchos casos fiebre muy alta. La mortalidad es elevada.
DIAGNÓSTICO
Por laboratorio encontramos elevada T4, la captación de yodo radiactivo y de resina T3.
La captación de yodo radiactivo está elevada y no puede suprimirse con la administración de T3.
En el bocio nodular tóxico, una captación elevada de yodo radiactivo en el nódulo puede establecer el diagnóstico si se combina con T4 o T3 elevada y TSH baja.
En la enfermedad de Graves hay con frecuencia inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (IET) en suero y las pruebas para anticuerpos antitiroideos (antimicrosómicos y antitiroglobulina) también son positivas.
Radiológicamente se encuentran alteraciones esqueléticas que incluyen desmineralización difusa o, en ocasiones alteraciones por reabsorción (osteitis). También puede haber osteoartropatía, en especial en las manos (acropaquía).
En la oftalmopatía de Graves los estudios TC o IRM de la órbita muestran tumefacción de los músculos extraoculares.
TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES
El tratamiento tiene por objetivo el detener la secreción excesiva de hormona tiroidea, y se dispone de tres métodos para lograrlo.
1) Tratamiento médico a base de tioureas, yodo, propanolol.
2) Quirúrgico: tiroidectomia subtotal.
3) Ablación de la glándula con yodo radiactivo.
Hasta la fecha se discute sobre cual de los tres métodos es el de elección, aunque se acepta más ampliamente la tiroidectomia subtotal después de una preparación adecuada. Lo cierto es que el tratamiento dependerá de cada paciente, tomando en cuenta la edad, la historia, el deseo de reproducción. Así como el tamaño de la glándula, ya que si está muy grande hay que pensar en una tiroidectomia subtotal.
Uso preoperatorio de tiouracilo y fármacos similares:
Propiltiuracilo.- Es el menos tóxico, disminuye T4 y se requiere de 4 a 6 semanas para normalizar T4. En casos graves de administra de 100 a 200 mg cuatro veces al día.
Metamizol (Tapazole): La dosis promedio es de 10 a 15 mg cada ocho horas.
Uso preoperatorio de Yodo: 5 a 10 gotas de solución fuerte de yodo (Lugol) o solución saturada de yoduro de potasio.
Propanolol: Puede utilizarse como fármaco único para la preparación preoperatoria de pacientes en dosis de 80 a 240 mg diarios. Es la forma más rápida de anular algunas de las manifestaciones tóxicas de la enfermedad mediadas al parecer por catecolaminas. No debe de emplearse en enfermos con asma bronquial.
Se manifiesta por perdida inexplicable de peso a pesar de un apetito voraz.
Las complicaciones oculares y cardiacas de la tirotoxicosis prolongada son graves. La desnutrición y el desgaste intensos con caquexia pueden ser irreversibles.
Las principales causas de hipertiroidismo o tirotoxicosis, se relaciona con un crecimiento difuso de la glándula tiroides, hiperactividad de la glándula y presencia de anticuerpos contra diferentes fracciones de la glándula tiroides (este padecimiento autoinmunológico, también se conoce como en Enfermedad de Graves o enfermedad de Basedow en Europa y América Latina).
Es frecuente que la enfermedad se manifieste por inquietud, irritabilidad, nerviosismo, fatiga fácil (especialmente al final del día) y perdida inexplicable de peso a pesar de que el paciente tiene un apetito voraz.
También se puede presentar sudoración excesiva o intolerancia al calor, y movimientos rápidos con incoordinación que puede variar desde el temblor fino hasta el grueso. Otros síntomas que pueden presentarse, pero que son menos comunes son: dificultad para enfocar los ojos, presión por el bocio, diarrea o taquicardia irregular.
Es frecuente que al atender a un paciente, éste se encuentre con la piel caliente y húmeda y las manos sudorosas. También sus movimientos son rápidos e incluso el habla.
A la palpación puede sentirse un bocio difuso nodular con estremecimiento o soplo sobre de el. Los ojos son brillantes, puede haber mirada fija y en ocasiones edema prioritario y por lo general retardo palpebral, falta de acomodación, exoftalmos e incluso diplopía.
El cabello y la piel son delgados y de textura sedosa. Es común que haya angiomas aracneos y ginecomastia.
En lo que respecta al sistema cardiovascular, encontramos taquicardia especialmente durante el sueño, a fibrilación auricular paroxística e insuficiencia congestiva de tipo "gasto alto". El prolapso de la válvula mitral es más alto que en la población general. En ocasiones se escucha un soplo sistólico pulmonar rudo (soplo de Means).
Hay como características comunes desgaste de músculos y huesos (osteoporosis), especialmente en la tirotoxicosis de larga duración.
En caso de que se presente nauseas, vómitos e incluso fiebre e ictericia el pronóstico es malo.
No pocas veces se encuentran alteraciones mentales, que varían de la risa al delirio y agotamiento que progresa hasta la depresión grave.
El exoftalmo grave o maligno se acompaña a veces en tumefacción simétrica localizada, bilateral dura, sin fóvea (mixedema pretibial) en la tibia y en dorso del pie (dermopatía infiltrativa).
También puede haber onicólisis (separación de las uñas de los dedos.
La "TEMPESTAD TIROIDEA" rara vez se ve hoy en día, y es una forma extrema de tirotoxicosis que puede ocurrir después de cirugía de tiroides, estrés o la administración de Yodo radiactivo y se manifiesta por delirio notable, taquicardia grave, vómitos, diarreas, deshidratación y, en muchos casos fiebre muy alta. La mortalidad es elevada.
DIAGNÓSTICO
Por laboratorio encontramos elevada T4, la captación de yodo radiactivo y de resina T3.
La captación de yodo radiactivo está elevada y no puede suprimirse con la administración de T3.
En el bocio nodular tóxico, una captación elevada de yodo radiactivo en el nódulo puede establecer el diagnóstico si se combina con T4 o T3 elevada y TSH baja.
En la enfermedad de Graves hay con frecuencia inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (IET) en suero y las pruebas para anticuerpos antitiroideos (antimicrosómicos y antitiroglobulina) también son positivas.
Radiológicamente se encuentran alteraciones esqueléticas que incluyen desmineralización difusa o, en ocasiones alteraciones por reabsorción (osteitis). También puede haber osteoartropatía, en especial en las manos (acropaquía).
En la oftalmopatía de Graves los estudios TC o IRM de la órbita muestran tumefacción de los músculos extraoculares.
TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES
El tratamiento tiene por objetivo el detener la secreción excesiva de hormona tiroidea, y se dispone de tres métodos para lograrlo.
1) Tratamiento médico a base de tioureas, yodo, propanolol.
2) Quirúrgico: tiroidectomia subtotal.
3) Ablación de la glándula con yodo radiactivo.
Hasta la fecha se discute sobre cual de los tres métodos es el de elección, aunque se acepta más ampliamente la tiroidectomia subtotal después de una preparación adecuada. Lo cierto es que el tratamiento dependerá de cada paciente, tomando en cuenta la edad, la historia, el deseo de reproducción. Así como el tamaño de la glándula, ya que si está muy grande hay que pensar en una tiroidectomia subtotal.
Uso preoperatorio de tiouracilo y fármacos similares:
Propiltiuracilo.- Es el menos tóxico, disminuye T4 y se requiere de 4 a 6 semanas para normalizar T4. En casos graves de administra de 100 a 200 mg cuatro veces al día.
Metamizol (Tapazole): La dosis promedio es de 10 a 15 mg cada ocho horas.
Uso preoperatorio de Yodo: 5 a 10 gotas de solución fuerte de yodo (Lugol) o solución saturada de yoduro de potasio.
Propanolol: Puede utilizarse como fármaco único para la preparación preoperatoria de pacientes en dosis de 80 a 240 mg diarios. Es la forma más rápida de anular algunas de las manifestaciones tóxicas de la enfermedad mediadas al parecer por catecolaminas. No debe de emplearse en enfermos con asma bronquial.
Enfermedad de huntington
Nombres alternativos
Corea de Huntington
Es un trastorno que se transmite de padres a hijos, en el cual ciertas neuronas en el cerebro se desgastan o se degeneran.
Causas:
El médico estadounidense George Huntington describió por primera vez el trastorno en 1872.
La enfermedad de Huntington es causada por un defecto genético en el cromosoma No 4. El defecto hace que una parte del ADN, llamada repetición CAG, ocurra muchas más veces de lo que se supone que debe ser. Normalmente, esta sección del ADN se repite de 10 a 35 veces, pero en una persona con la enfermedad de Huntington, se repite de 36 a 120 veces.
A medida que el gen se transmite de una generación a la siguiente, el número de repeticiones, llamado expansión de las repeticiones CAG, tiende a ser más grande. Cuanto mayor sea el número de repeticiones, mayor será la posibilidad de presentar síntomas a una edad más temprana. Por lo tanto, como la enfermedad se transmite de padres a hijos, se vuelve evidente a edades cada vez más tempranas.
Hay dos formas de la enfermedad de Huntington y la más común es la de aparición en la edad adulta. Las personas con esta forma de la enfermedad generalmente presentan síntomas a mediados de la tercera y cuarta década de sus vidas.
Una forma de la enfermedad de Huntington de aparición temprana representa un pequeño número de casos y se inicia en la niñez o en la adolescencia. Los síntomas se pueden parecer a los de la enfermedad de Parkinson con rigidez, movimientos lentos y temblor.
Si uno de sus padres tiene la enfermedad de Huntington, usted tiene un 50% de probabilidad de heredar el gen para dicha enfermedad. Si usted hereda el gen de sus padres, desarrollará la enfermedad en algún momento de su vida y se la puede transmitir a su vez a sus hijos. Si usted no recibe el gen de sus padres, no se lo puede transmitir a sus hijos.
Corea de Huntington
Es un trastorno que se transmite de padres a hijos, en el cual ciertas neuronas en el cerebro se desgastan o se degeneran.
Causas:
El médico estadounidense George Huntington describió por primera vez el trastorno en 1872.
La enfermedad de Huntington es causada por un defecto genético en el cromosoma No 4. El defecto hace que una parte del ADN, llamada repetición CAG, ocurra muchas más veces de lo que se supone que debe ser. Normalmente, esta sección del ADN se repite de 10 a 35 veces, pero en una persona con la enfermedad de Huntington, se repite de 36 a 120 veces.
A medida que el gen se transmite de una generación a la siguiente, el número de repeticiones, llamado expansión de las repeticiones CAG, tiende a ser más grande. Cuanto mayor sea el número de repeticiones, mayor será la posibilidad de presentar síntomas a una edad más temprana. Por lo tanto, como la enfermedad se transmite de padres a hijos, se vuelve evidente a edades cada vez más tempranas.
Hay dos formas de la enfermedad de Huntington y la más común es la de aparición en la edad adulta. Las personas con esta forma de la enfermedad generalmente presentan síntomas a mediados de la tercera y cuarta década de sus vidas.
Una forma de la enfermedad de Huntington de aparición temprana representa un pequeño número de casos y se inicia en la niñez o en la adolescencia. Los síntomas se pueden parecer a los de la enfermedad de Parkinson con rigidez, movimientos lentos y temblor.
Si uno de sus padres tiene la enfermedad de Huntington, usted tiene un 50% de probabilidad de heredar el gen para dicha enfermedad. Si usted hereda el gen de sus padres, desarrollará la enfermedad en algún momento de su vida y se la puede transmitir a su vez a sus hijos. Si usted no recibe el gen de sus padres, no se lo puede transmitir a sus hijos.
viernes, 29 de abril de 2011
urea
Urea, también conocida como carbamida, carbonildiamida o ácido arbamídico, es el nombre del ácido carbónico de la diamida. Cuya formula química es (NH2)2CO. Es una sustancia nitrogenada producida por algunos seres vivos como medio de eliminación del amoníaco, el cuál es altamente tóxico para ellos. En los animales se halla en la sangre, orina, bilis y sudor.
La urea se presenta como un sólido cristalino y blanco de forma esférica o granular. Es una sustancia higroscópica, es decir, que tiene la capacidad de absorber agua de la atmósfera y presenta un ligero olor a amoníaco.
Comercialmente la urea se presenta en pellets, gránulos, o bien disuelta, dependiendo de la aplicación.
Propiedades
Peso molecular 60.06 g/mol
Densidad 768 Kg/m3
Punto de fusión 132.7 ºC
Calor de fusión 5.78 a 6 cal/gr
Calor de combustión 2531 cal/gr Humedad crítica relativa (a 30°C): 73%
Acidez equivalente a carbonato de calcio 84 (Partes de carbonato de calcio necesarias para neutralizar el efecto acidificante de 100 partes de urea)
Índice de salinidad 75.4
Calor de disolución en agua 57.8 cal/gr (endotérmica)
Energía libre de formación a 25 ºC 47120 cal/mol (endotérmica)
Corrosividad altamente corrosivo al acero al carbono. Poco al aluminio, zinc y cobre. No lo es al vidrio y aceros especiales
La urea es una sustancia no peligrosa, no tóxica, no cancerígena y tampoco es inflamable aunque si es levemente irritante en contacto en los ojos y piel.
Es explosivo si se mezcla con agentes reductores fuertes, como hipoclorito y por termo descomposición, produce gases inflamables y tóxicos (NH3 y CO2)
Solubilidad
Es muy soluble en agua, alcohol y amoníaco. Poco soluble en éter y otros a temperatura ambiente. Ver tablas.
Solubilidad en agua
Temperatura (ºC)
Gramos/100gr sc
20 52
30 62.5
60 71.5
80 80
100 88
Solubilidad en alcoholes
Alcohol
Gramos/100gr sc
Metanol 27.7
Etanol 7.2
n-propanol 3.6
Isobutanol 2.3
Principales reacciones
Por termo descomposición, a temperaturas cercanas a los 150 – 160 ºC, produce gases inflamables y tóxicos y otros compuestos. Por ejemplo amoníaco, dióxido de carbono, cianato de amonio (NH4OCN) y biurea HN(CONH2)2. Si se continúa calentando, se obtienen compuestos cíclicos del ácido cinabrio.
Soluciones de urea neutras, se hidrolizan muy lentamente en ausencia de microorganismos, dando amoníaco y dióxido de carbono. La cinética aumenta a mayores temperaturas, con el agregado de ácidos o bases y con un incremento de la concentración de urea.
Urea en la naturaleza
La urea es producida por los mamíferos como producto de la eliminación del amoníaco, el cuál es altamente tóxico para los mismos. El llamado ciclo de la urea, es el proceso que consiste en la formación de urea a partir de amoníaco. Es un proceso que consume energía, pero es indispensable para el quimismo vital. En los humanos al igual que en el resto de los mamíferos, la urea es un producto de desecho, producido cuando el cuerpo ha digerido las proteínas. Esta es llevada a través de la sangre a los riñones, los cuales filtran la urea de la sangre y la depositan en la orina. Un hombre adulto elimina aproximadamente unos 28 g de urea por día.
Por otra parte, se encuentran en el suelo numerosas bacterias que liberan una enzima llamada ureasa. La ureasa es una enzima hidrolítica que cataliza la reacción de descomposición de urea por el agua, con formación de una molécula de anhídrido carbónico y dos moléculas de amoníaco.
De ésta forma vemos que en dos situaciones distintas, en la naturaleza se verifica la reacción en ambos sentidos.
La urea se presenta como un sólido cristalino y blanco de forma esférica o granular. Es una sustancia higroscópica, es decir, que tiene la capacidad de absorber agua de la atmósfera y presenta un ligero olor a amoníaco.
Comercialmente la urea se presenta en pellets, gránulos, o bien disuelta, dependiendo de la aplicación.
Propiedades
Peso molecular 60.06 g/mol
Densidad 768 Kg/m3
Punto de fusión 132.7 ºC
Calor de fusión 5.78 a 6 cal/gr
Calor de combustión 2531 cal/gr Humedad crítica relativa (a 30°C): 73%
Acidez equivalente a carbonato de calcio 84 (Partes de carbonato de calcio necesarias para neutralizar el efecto acidificante de 100 partes de urea)
Índice de salinidad 75.4
Calor de disolución en agua 57.8 cal/gr (endotérmica)
Energía libre de formación a 25 ºC 47120 cal/mol (endotérmica)
Corrosividad altamente corrosivo al acero al carbono. Poco al aluminio, zinc y cobre. No lo es al vidrio y aceros especiales
La urea es una sustancia no peligrosa, no tóxica, no cancerígena y tampoco es inflamable aunque si es levemente irritante en contacto en los ojos y piel.
Es explosivo si se mezcla con agentes reductores fuertes, como hipoclorito y por termo descomposición, produce gases inflamables y tóxicos (NH3 y CO2)
Solubilidad
Es muy soluble en agua, alcohol y amoníaco. Poco soluble en éter y otros a temperatura ambiente. Ver tablas.
Solubilidad en agua
Temperatura (ºC)
Gramos/100gr sc
20 52
30 62.5
60 71.5
80 80
100 88
Solubilidad en alcoholes
Alcohol
Gramos/100gr sc
Metanol 27.7
Etanol 7.2
n-propanol 3.6
Isobutanol 2.3
Principales reacciones
Por termo descomposición, a temperaturas cercanas a los 150 – 160 ºC, produce gases inflamables y tóxicos y otros compuestos. Por ejemplo amoníaco, dióxido de carbono, cianato de amonio (NH4OCN) y biurea HN(CONH2)2. Si se continúa calentando, se obtienen compuestos cíclicos del ácido cinabrio.
Soluciones de urea neutras, se hidrolizan muy lentamente en ausencia de microorganismos, dando amoníaco y dióxido de carbono. La cinética aumenta a mayores temperaturas, con el agregado de ácidos o bases y con un incremento de la concentración de urea.
Urea en la naturaleza
La urea es producida por los mamíferos como producto de la eliminación del amoníaco, el cuál es altamente tóxico para los mismos. El llamado ciclo de la urea, es el proceso que consiste en la formación de urea a partir de amoníaco. Es un proceso que consume energía, pero es indispensable para el quimismo vital. En los humanos al igual que en el resto de los mamíferos, la urea es un producto de desecho, producido cuando el cuerpo ha digerido las proteínas. Esta es llevada a través de la sangre a los riñones, los cuales filtran la urea de la sangre y la depositan en la orina. Un hombre adulto elimina aproximadamente unos 28 g de urea por día.
Por otra parte, se encuentran en el suelo numerosas bacterias que liberan una enzima llamada ureasa. La ureasa es una enzima hidrolítica que cataliza la reacción de descomposición de urea por el agua, con formación de una molécula de anhídrido carbónico y dos moléculas de amoníaco.
De ésta forma vemos que en dos situaciones distintas, en la naturaleza se verifica la reacción en ambos sentidos.
Anomalias numericas
La célula somática humana normal contiene 46 cromosomas y el gameto normal 23. Las células somáticas normales son diploides, es decir 2n, mientras que los gametos normales son haploides o n. Euploidia significa cualquier múltiplo exacto de n, por ejemplo, diploide o triploide. La aneuploidia designa cualquier numero de cromosomas que no sea euploide, y en general se aplica a la presencia de un cromosoma de mas (trisomia)o de menos (monosomia). Las anomalías en el numero de cromosomas podrían originarse durante las divisiones meioticas o mitoticas. En la meiosis, dos miembros de un par de cromosomas homólogos normalmente se separan durante la primera división meiotica, de modo que cada célula hija recibe un miembro de cada par. Sin embargo,en ocasiones la separación no ocurre (no disyunción) y los dos miembros de un para se dirigen hacia una célula. A causa de la falta de disyunción de los cromosomas, una célula recibe 24 cromosomas y la otra 22 en lugar de recibir ambas 23 cromosomas normales.Cuando al producirse la fecundacion un gameto que tiene 23 cromosomas se fusiona con un gameto que posee 24 o 22 cromosomas, el resultado es un indididuo con 47 cromosomas (trisomia) o con 45 cromosomas (monosomia). La falta de disyuncion tiene lugar durante la primera o la segunda division meiotica de las celulas germinales y puede afectar a cualquier cromosoma autosomico o sexual. La incidencia de anomalias cromosomicas, incluida la no disyuncion aumenta con la edad de la madre sobre todo a partir de los 35 años.
En ocasiones la no disyuncion se produce durante la mitosis (no disyuncion mitotica)en una celula embrionaria durante las primeras divisiones celulares. En tal caso, el resultado es un mosaicismo, en el cual algunas celulas tienen un numero anormal de cromosomas y otras son normales. Los individuos afectados pueden presentar algunas o muchas de las caracteristicas de u sindrome particular, segun el numero de celulas afectadas y su distribucion.
En ocasiones se producen roturas de cromosomas y partes de un cromosoma se unen a otro. Estas traslocaciones pueden ser balanceadas, caso en el cual la rotura y la reunion ocurren entre dos cromosomas sin perdida de material genetico esencial y los individuos son normales, o pueden ser no balanceadas y entonces se pierde parte de un cromosoma con la aparicion de un fenotipo alterado. Por ejemplo , las traslocaciones no balanceadas entre los brazos largos de los cromosomas 14 y 21 durante la primera o la segunda division meiotica originan gametos con una copia extra en el cromosoma 21, una de las causas del sindrome de down. Las traslocaciones son especialemente comunes entre los cromosomas 13, 14, 15, 21 y 22 porque estos se agrupan durante la meiosis.
En ocasiones la no disyuncion se produce durante la mitosis (no disyuncion mitotica)en una celula embrionaria durante las primeras divisiones celulares. En tal caso, el resultado es un mosaicismo, en el cual algunas celulas tienen un numero anormal de cromosomas y otras son normales. Los individuos afectados pueden presentar algunas o muchas de las caracteristicas de u sindrome particular, segun el numero de celulas afectadas y su distribucion.
En ocasiones se producen roturas de cromosomas y partes de un cromosoma se unen a otro. Estas traslocaciones pueden ser balanceadas, caso en el cual la rotura y la reunion ocurren entre dos cromosomas sin perdida de material genetico esencial y los individuos son normales, o pueden ser no balanceadas y entonces se pierde parte de un cromosoma con la aparicion de un fenotipo alterado. Por ejemplo , las traslocaciones no balanceadas entre los brazos largos de los cromosomas 14 y 21 durante la primera o la segunda division meiotica originan gametos con una copia extra en el cromosoma 21, una de las causas del sindrome de down. Las traslocaciones son especialemente comunes entre los cromosomas 13, 14, 15, 21 y 22 porque estos se agrupan durante la meiosis.
Teoria Cromosomica de la herencia
Los rasgos de un nuevo individuo son determinados por genes especificos presentes en cromosomas heredados del padre y de la madre. Los seres humanos tienen aproximadamente 35 000 genes en los 46 cromosomas. Los genes que se localizan en el mismo cromosoma tienden a ser heredados juntos y por esta razon se les conoce como genes ligados. En las celulas somaticas, los cromosomas se presentan como 23n pares de homologos para formar el numero diploide de 46.
Hay 22 pares de cromosomas, los autosomas y un par de cromosomas sexuales. Si el par de cromosomas sexual es XX el individuo es geneticamente femenino; si el par es XY el individuo es geneticamente masculino. Un cromosoma de cada par proviene del gameto materno, el ovocito y el otro componente proviene del gameto paterno, el espermatozoide. Es decir que cada gameto contiene un numero haploide de 23 cromosomas y la union de los gametos en la fecundacion restaura el numero diploide de 46.
Hay 22 pares de cromosomas, los autosomas y un par de cromosomas sexuales. Si el par de cromosomas sexual es XX el individuo es geneticamente femenino; si el par es XY el individuo es geneticamente masculino. Un cromosoma de cada par proviene del gameto materno, el ovocito y el otro componente proviene del gameto paterno, el espermatozoide. Es decir que cada gameto contiene un numero haploide de 23 cromosomas y la union de los gametos en la fecundacion restaura el numero diploide de 46.
Celulas germinales primordiales
El desarrollo comienza con la fecundacion, proceso por el cual, el gameto masculino, el espermatozoide, y el gameto femenino, el ovocito, se unen para dar origen al cigoto o celula huevo. Los gametos derivan de las celulas germinales primordiales que se forman en el epiblasto durante la segunda semana del desarrollo y se desplazan hacia la pared del saco vitelino. Durante la cuarta semana de desarrollo estas celulas comienzan a migrar desde la pared del saco vitelino hacia las gonadas, a las cuales llegan hacia el final de la quinta semana. Su numero se incrementa por divisiones mitoticasdurante la migracion y tambien cuando llegan a la gonada. Como preparacion para la fecundacion, las celulas germinales experimentan el proceso denominado gametogenesis, en el que se produce la meiosis para reducir el numero de cromosomas, y la citodiferenciacion para completar la maduracion.
celulas madre
Las células madre son células con el potencial de convertirse en muchos tipos distintos de células en el organismo. Funcionan como un sistema reparador del cuerpo. Existen dos tipos principales de células madre: células madre embrionarias y células madre adultas.
Los médicos y los científicos están entusiasmados con las células madre porque tienen mucho potencial en muchas áreas de la salud y la investigación médica. El estudio de estas células puede ayudar a explicar cómo se producen algunos cuadros serios tales como los defectos congénitos y el cáncer. Algún día, las células madre podrán utilizarse para producir células y tejidos para el tratamiento de muchas enfermedades, inclusive la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer, los traumatismos en la médula espinal, las enfermedades cardíacas, la diabetes y la artritis.
Los médicos y los científicos están entusiasmados con las células madre porque tienen mucho potencial en muchas áreas de la salud y la investigación médica. El estudio de estas células puede ayudar a explicar cómo se producen algunos cuadros serios tales como los defectos congénitos y el cáncer. Algún día, las células madre podrán utilizarse para producir células y tejidos para el tratamiento de muchas enfermedades, inclusive la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer, los traumatismos en la médula espinal, las enfermedades cardíacas, la diabetes y la artritis.
trasplante de organos
Los trasplantes de órganos son uno de los exponentes más significativos del progreso científico de la Medicina actual, dadas las técnicas de conservación de vísceras por un lado y el desarrollo de medicamentos inmunosupresores, como la ciclosporina, por otro, que permiten una prolongada sobrevivencia del órgano trasplantado y por tanto del enfermo. Es por ello razonable pensar que la Bioética moderna, debería ser la que canalizara todos los aspectos del trasplante.
Para que se produzca un trasplante debe haber una donación y una recepción. En el acto de la donación se ponen en evidencia las actitudes éticas y culturales de una sociedad, individualizadas en la persona que consiente el trasplante. En la recepción se juntan los deseos del paciente con los aspectos de justicia social de distribución equitativa de órganos.
En los países occidentales como el nuestro, la donación de órganos para trasplantes sucede en un contexto con elevados estándares de justicia social y distributiva:
La asistencia sanitaria es generalmente universal.
La situación de enfermedad, desempleo o invalidez es compensada económicamente.
Las facilidades para el tratamiento antes del trasplante, sobre todo el tratamiento con diálisis en los pacientes con insuficiencia renal terminal, son prácticamente ilimitadas.
Por último las posibilidades de obtención de órganos procedentes de donantes fallecidos son elevadas.
Por ello, principios éticos aceptados en países desarrollados no pueden ser extrapolados a otras áreas geográficas con grandes carencias básicas. En los trasplantes, la atención de estos principios éticos debería ser equilibrada y no se puede atender a uno en detrimento de los otros. Surgen numerosos aspectos relacionados con las áreas del conocimiento y de la práctica donde se hace necesario adoptar decisiones que ayuden a resolver, en muy poco tiempo, situaciones límite para que médicos y coordinadores involucrados en los procedimientos de trasplante no lesionen los principios éticos básicos. En general, los dilemas del trasplante están relacionados con el órgano donado y el receptor del mismo. volver
Donación
En los últimos años, la tasa de donación de órganos para trasplante ,en nuestro país, se ha duplicado pasando de 14 a más de 30 donantes por millón de población desde 1989 a 1998. Ello ha facilitado un incremento notable en el número de trasplantes de órganos sólidos que se han realizado. Ha sido el producto del esfuerzo que el sistema sanitario español ha puesto en promocionar y profesionalizar las actividades hospitalarias en relación con la generación de donantes y la obtención de órganos para trasplante. Al mismo tiempo, la experiencia de los diferentes equipos de trasplante, junto con la presión de las cada vez más grandes listas de espera para trasplante, han sido la causa de que cada vez aceptasen retos técnicos más difíciles y por lo tanto se ampliasen los criterios de aceptación de donantes de órganos.
Donantes que hace años hubieran sido descartados sin más dilación son hoy considerados como perfectamente válidos. Este cambio radical en las características de los donantes, cuya edad media ha subido más de 10 años y que ahora fallecen mayoritariamente (>60%) por causas no traumáticas, no ha sido aislado.
Los pacientes a los que se indica trasplante hoy día también han cambiado, cada vez se operan pacientes con más edad, con otras patologías orgánicas asociadas, con arterioslcerosis u otros problemas añadidos, lógica consencuencia también de una mayor experiencia y conocimientos adquiridos en la medicina del trasplante.
Estos cambios que se han producido tanto en la población de donantes como en la de receptores han obligado a tratar de ajustar más y más la compatibilidad y el emparejamiento entre donanate y receptor y afinar más los criterios diagnósticos de viabilidad y de implante de los órganos de donantes más límites para poder garantizar unos buenos resultados de los trasplantes.
Como una posible respuesta a la necesidad de incrementar la disponibilidad de órganos para trasplante ha reaparecido en el horizonte el “donante en asistolia”, cuyo manejo y diagnóstico de viabilidad de implante difieren de los del clásico donante en muerte cerebral.
Uno de los temas más debatidos en trasplante renal, en los últimos años, ha sido la utilización o no de órganos procedentes de donantes con marcadores virales positivos. La prevalencia de donantes de virus C(+) es de un 3% en España y ello supone un número importante de riñones que sólo habrá que descartar si está debidamente justificado. Es importante poder determinar cómo y en qué circunstancias deben utilizarse estos órganos.
El trasplante en la edad pediátrica es una parcela importantísima de la medicina del trasplante. Estamos obligados a ofrecer al niño un trasplante de calidad, lo más duradero posible.
Por último, en un futuro próximo podremos contar con el xenotrasplante, o trasplante heterólogo o trasplante de vísceras de animales. En el momento actual todavía no es posible por las dificultades tanto de tipo inmunológico como de tipo infeccioso. Los animales que se están experimentando son los primates, tipo mandril y el cerdo transgénico. No hay que olvidar que ya hace tiempo que se usan las válvulas de cerdo como recambios de válvulas cardiacas humanas. volver
Encuesta de donantes
La mayoría de estudios que valoran las actitudes de la población sobre donación de vísceras para trasplante se basan en el análisis de encuestas dirigidas a la población general, a profesionales sanitarios o a familiares de posibles donantes. Por el contrario hay pocas investigaciones sobre circunstancias, actitudes y opiniones hacia la donación llevadas a cabo con personas que tuvieron que decidir sobre donar o no donar los órganos de un familiar post mortem. Las razones por las que hay pocos investigaciones están relacionadas con el escaso número de familias de donantes que se pueden reunir para este estudio, ya que tuvieron una fuerte experiencia y generalmente prefieren el olvido. No obstante, el argumento para realizar estas investigaciones es la información que proporcionan, que de otro modo sería imposible de obtener.
El objetivo de esta investigación es el estudio de las circunstancias que influyeron significativamente en la decisión adoptada por los familiares: donar o no donar los órganos del fallecido, mediante la aplicación de una encuesta a los mismos, como de del Dr. Frutos, coordinador de trasplantes de Málaga.
La encuesta se efectuó a familiares que decidieron la donación o no, alrededor de un año después del evento. Se constituyó una muestra de 35 familiares directos de personas fallecidas de muerte cerebral, potenciales donadores de órganos. Todos ellos tuvieron en su día la principal responsabilidad sobre autorizar la donación de órganos del familiar fallecido. La encuesta tiene datos personales del fallecido, datos personales del familiar que decide y variables que pudieron influir en el familiar decisor como la modificación estética del cuerpo del fallecido o la irregularidad en la distribución de los órganos, presiones contra la donación, trato del personal sanitario, etc.
De los encuestados, un 59% consintieron la donación y el resto no la consintieron. Un factor decisorio en cuanto al fallecido fue el hecho de que éste expusiera en vida su opinión al respecto, que fue respetada por sus familiares tanto para donar como para no donar. Cuando se desconocía dicha actitud, solo dos de cada cinco sujetos donaron las vísceras. Este aspecto es muy importante ya que la donación de órganos difícilmente llegará a ser obligatoria y por tanto continuará dependiendo de la opinión de los familiares sobrevivientes. En la medida en que los fallecidos no hayan expuesto su opinión en vida la decisión será más complicada de adoptar. Por ello es fundamental informar más intensamente de que los trasplantes de órganos son vitales para más de 5000 españoles al año, y pedir encarecidamente una manifestación pública de cada actitud individual.
En cuanto al familiar decisor el nivel de estudios fue influyente en el acto de donar. Las donaciones aumentaron proporcionalmente con el nivel de estudios. Así, en todos los casos de familiares decisores universitarios se produjo la donación. De los sujetos que creen que la extracción de órganos modifica el aspecto del cuerpo, solo un 25% se decidió a donar. El argumento más frecuente para la negación de la donación es el deseo de mantener entero el cuerpo del familiar fallecido. En lo que se refiere a la existencia de irregularidades en la distribución o comercialización de los órganos, a más de la mitad de los sujetos no le preocupó a la hora de adoptar la decisión, siendo precisamente este grupo el que reflejó el porcentaje más elevado de donantes. volver
Corolario
Nuestro país que lidera actualmente la tasa de donación de órganos en el mundo, debe mantener libre de sospecha todos los aspectos éticos relacionados con la donación, asignación y gratuidad de los trasplantes.
Es fundamental, en primer lugar, proporcionar una información periódica que resalte estos detalles y, en segundo lugar, que el código ético sea conocido y compartido mayoritariamente por la población.
Defender con énfasis ante familias dubitativas la claridad, honestidad y ética que regulan los procesos de asignación y distribución de órganos donados debería estar presente en toda petición. volver
Trasplante de órganos: recepción
Partiendo de la base que sin donación no hay trasplante, es en la recepción del mismo donde los juicios bioéticos tienen gran importancia.
En respuesta a la limitada oferta de órganos el sistema de distribución de órganos ha desarrollado principios buenos y eficientes para racionalizar la asignación de órganos.
Los órganos disponibles para trasplante se deben distribuir entre la lista de receptores en base a criterios imparciales que equilibren el éxito del trasplante, el tiempo de espera el grado de urgencia. Cualquier sistema debe estar continuamente controlado, vigilado y reevaluado. El sistema de distribución de órganos debe ser conocido por médicos, pacientes y público para que comprendan que un órgano es negado a un receptor solo por razones de utilidad y eficacia y nunca por indiferencia o prejuicio.
En los aspectos de la recepción del órgano nos referiremos básicamente al trasplante renal, puesto que tiene la alternativa de supervivencia de la diálisis y por tanto se puede prolongar, incluso en años, el tiempo de espera.
Los criterios de distribución de riñones se centran en varios aspectos definidos:
1- Urgencia. La consideración de urgencia vital para adelantarse en la asignación de un órgano es un principio de justicia. Para el médico decidir quien presenta la mayor urgencia, resulta a veces difícil. Por ello recurrir con excesiva frecuencia a motivos de urgencia para la asignación de órganos puede ser contemplado como una situación de abuso, que resulte en repetidos trasplantes para selectos grupos de receptores, mientras que en otros no les llega la oportunidad de un primer trasplante. Las estrechas relaciones de algunos pacientes y médicos podrían derivar en excesos y erosionar principios de justicia al influir negativamente sobre derechos de otros pacientes.
2- Edad. El trasplante renal ha sido considerado el tratamiento ideal para niños en diálisis, por los problemas producidos por ésta a largo plazo, como por los beneficios que el trasplante precoz proporciona a los niños, mejorando su rendimiento escolar, acelerar su crecimiento estatural y completar su desarrollo psicológico normal. En la actualidad las ventajas de distribución de órganos para niños en lista de espera se considera fundamental y de justicia.
Los pacientes de diálisis mayores de sesenta años pueden constituir en algunos países casi la mitad de todos los enfermos de diálisis, pero por otra parte son menos del 20% de los receptores. Tras la ciclosporina, también se han demostrado buenos resultados en este colectivo de enfermos, si los riesgos de anestesia y cirugía son controlables. Dado que los receptores de mayor edad fallecen con el riñón funcionante, se aconseja facilitar riñones de donantes de edad avanzada a receptores de edad avanzada. Este equiparación permitiría supervivencias de injertos aceptables que fueran lo suficientemente prolongadas para pacientes de edad avanzada, pero que no serían aceptables para grupos de edad más joven.
3- Compatibilidad HLA. Pocos temas relacionados con el trasplante renal han proporcionado más controversia que la importancia dada a la compatibilidad HLA como sistema único para la distribución de riñones. Aquellos que apoyan los criterios HA basan su opinión en los resultados estadísticos que aparecen al analizar grandes registros, donde es evidente el beneficio que obtienen receptores con riñones HLA idénticos o semiidénticos. Las opiniones en contra se apoyan en que los datos de los registros están basados en resultados de etapas pasadas y que la influencia del efecto HLA es considerablemente menor en los últimos años.
La importancia del HLA en trasplante renal cuando la compatibilidad es completa parece demostrada, pero su contribución no parece tan importante cuando existe más de una incompatibilidad. Por otra parte la buena compatibilidad estaría muy relacionada con la supervivencia basal del hospital donde se mida.
Teniendo en cuenta estos aspectos y las limitaciones del tipaje por microlinfocitotoxicidad, no parece ético dejar de trasplantar a un paciente de riñón por no tener buena compatibilidad HLA, sobre todo si es su primer trasplante, si no tiene anticuerpos citotóxicos y si lleva un tiempo considerable en lista de espera.
4- Criterios mixtos de distribución. La asignación de riñones por criterios exclusivamente inmunológicos basada en compatibilidad HLA podría entrar en contradicción con el principio de justicia. En los centros que siguen esta pauta se produce un desequilibrio entre los grupos sanguíneos de los receptores en lista de espera, puesto que se prima la compatibilidad HLA en riñones ABO idénticos o ABO compatibles. En este sentido los receptores del grupo O eran cada vez más numerosos, menores los de grupos A y B y prácticamente ausentes los del grupo AB. Diferentes organismos coordinadores de trasplantes están introduciendo criterios mixtos de asignación de riñones en los que aún siendo el factor inmunológico el de mayor peso, está también recogida la importancia de la edad, tiempo de lista de espera, grupo sanguíneo, etc. volver
5- Tiempo de espera. Al introducir criterios de compatibilidad HLA algunos pacientes se ven forzados a permanecer prolongados períodos en listas de espera o de no recibir nunca un riñón, mientras que otros pacientes lo reciben al poco de llegar a diálisis o reciben en pocos años dos y tres trasplantes de riñón. Por ello, en base al principio de justicia el factor tiempo en lista de espera debería ser considerado entre los criterios básicos de asignación de riñones.
6- Hiperinmunizados. Es de justicia atender a este especial dificultad ampliando todo lo posible las posibilidades de analizar el mayor número de riñones: para ello, en España, se contemplan acuerdos nacionales para facilitar la asignación de riñones en este grupo de receptores.
7- Primer trasplante versus repetidos trasplantes. Otro de los factores muy relacionados con el principio de justicia es la diferente oportunidad de recibir uno o más trasplantes en un contexto de falta de órganos y donde pueden existir un buen número de enfermos que a lo largo de la vida en diálisis no van a recibir ningún riñón. No obstante el paciente que ha tenido un injerto y ha fracasado, tiene las mismas necesidades de un nuevo injerto que otro que esté esperando el primero. Por ello en base a aplicar el principio de justicia, la posibilidad de acceso a sucesivos trasplantes debería ser idéntica.
8- Distribución de riñones, según residencia. El conjunto de riñones generados por una determinada sociedad pertenece a la comunidad y debe beneficiar en principio a esta misma población. La admisión de no residentes a las listas de espera incrementa el tiempo de espera de los propios pacientes, por ello una mayoría de países han introducido límites en el acceso al trasplante para enfermos no residentes.
9- Receptores de edad avanzada. Ya hemos hecho mención anteriormente a este aspecto. Cabría concluir que desde el punto de vista ético, ¿por qué no ofrecer a receptores mayores las ventajas del trasplante renal si ellos aceptan un mayor riesgo de muerte inicial por el precio de una mayor calidad de vida?
10- Receptores con trastornos mentales o con coeficiente intelectual bajo. Si se acepta a un esquizofrénico o a un retrasado mental en diálisis, no se le puede excluir de una lista de trasplante.
11- Receptores con problemas sociales. En ausencia de contraindicación médica y con supervivencias adecuadas, deberían ser incluidos en listas de espera en condiciones similares.
En resumen, los principios éticos de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía deben ser contemplados en todos los procedimientos de asignación de riñones para trasplante y en la selección de receptores. El respeto a la autonomía del paciente puede en ocasiones ser difícil, pero debe prevalecer en las relaciones médico-enfermo. Las decisiones entre los principios de beneficencia y justicia serán en ocasiones complicadas, pero no pueden invocarse criterios de beneficencia si se ha conculcado en otros pacientes el principio de justicia. Es responsabilidad de los profesionales involucrados en los procedimientos de trasplante, el actualizar los criterios de valoración de órganos a trasplantar y la selección de receptores, definiendo cada vez mejor su carácter objetivo, de forma tal que en cada caso sea siempre posible acreditar y defender la selección de un receptor. volver
TRASPLANTES DE TEJIDO FETAL
Introducción
El Parkinson ha constituido durante muchos años uno de los signos de impotencia médica frente a ciertas enfermedades. En los inicios de la década de los ochenta se vislumbró por fin la posibilidad de encontrar un remedio definitivo por la vía del trasplante. Primero se experimentó con ratas, injertando en el cerebro células procedentes de las glándulas suprarrenales. Después se practicaron experimentos similares en el hombre. Por fin se probó con el injerto de células de origen fetal. Los resultados parecieron satisfactorios, y desde ese momento se sucedieron las investigaciones, extendiéndose la aplicación de tejido embrionario al tratamiento de otras patologías como la enfermedad de Alzheimer, algunos tipos de leucemia, etc. Paralelamente, se comenzó también a realizar trasplantes de órganos, preferentemente en niños, utilizando fetos como donadores.
Los estudios realizados mostraron enseguida la conveniencia de seleccionar más cuidadosamente el tejido del injerto. Por lo que atañe al tejido cerebral, se ha comprobado que la supervivencia de las neuronas depende en buena parte del grado de inmadurez: las mayores probabilidades de éxito del trasplante se dan cuando las neuronas embrionarias han acabado de dividirse (en caso contrario se comportan como un tejido tumoral), pero antes de que se haya iniciado el crecimiento de los axones. Por los experimentos realizados hasta ahora, esta condiciones parecen cumplirse entre la 8ª y la 10ª semana de vida del embrión. De ahí que, junto a los fetos procedentes de abortos espontáneos, se haya recurrido a otros obtenidos por aborto voluntario e, incluso, con objeto de lograr tejidos en óptimas condiciones, alguno ha propuesto programar el momento y la técnica abortiva en función del trasplante.
Las células, tejidos y órganos fetales presentan diversas ventajas clínicas: crecen rápidamente, se adaptan con facilidad y, convenientemente tratados, casi no provocan reacción inmunitaria en el receptor. Además, en el caso del trasplante pediátrico, esos órganos poseen dimensiones anatómicas apropiadas.
Obviamente, estas nuevas perspectivas terapéuticas plantean una serie de interrogantes éticos que, en estos momentos, constituyen quizá uno de los problemas más graves con los que ha topado la Medicina moderna. volver
Conflicto ético de los injertos de tejido fetal
La posibilidad de utilizar embriones como donadores de órganos y tejidos plantea problemas muy serios.
Desde un punto de vista tanto clínico como moral, ante un feto procedente de un aborto espontáneo o de un aborto indirecto, el primer punto que debe tenerse en cuenta es el estado vital:
1) Si vive y es viable, debe hacerse todo lo posible por salvarle.
2) Si no es viable, habrán de aplicarse las medidas y curas paliativas del caso, suspendiendo o no iniciando ningún otro tipo de intervención referida al trasplante, mientras no se haya diagnosticado con certeza la muerte del feto. Además deberán observarse también las siguientes reglas generales de Ética Médica:
La intervención ha de ser necesaria: debe por tanto reservarse para casos graves que no puedan resolverse con un procedimiento terapéutico más sencillo.b) La técnica aplicada tendrá que haber sido suficientemente experimentada en animales, de acuerdo con los estándares establecidos por las normas clínicas y deontológicas.
Debe constar el consentimiento informado por parte del receptor o de sus familiares, y por parte de los parientes del donante: no pueden usarse tejidos de un feto cuya madre, convenientemente advertida, no haya otorgado la correspondiente autorización.
No debe mediar ninguna retribución económica ni ventaja de ninguna clase. Por ejemplo, si debe practicarse una histerectomía para eliminar un tumor, la intervención quirúrgica no debe ser favorecida porque la madre haya consentido en la donación del feto. Este requisito es especialmente grave por la absoluta indefensión del embrión.
El equipo que practica la intervención de la que indirectamente se va a seguir un aborto que no se puede evitar ha de ser distinto del que después realizará el injerto o trasplante. Esta norma tiende a prevenir que el interés por el trasplante pueda condicionar de algún modo la acción médica sobre la madre y sobre el feto. Sería absolutamente inadmisible, por ejemplo, que una histerectomía se aplazase hasta el momento en que el feto hubiera alcanzado el grado de madurez más conveniente para su uso como donador. Normalmente este tipo de intervenciones se retrasan para intentar salvar la vida del feto, no para servirse de él.
Los problemas éticos en el caso de los trasplantes de tejido fetal se centran en el hecho de que, al contrario de lo que ocurre con el trasplante de adulto que siempre es improgramable, es posible fabricar embriones para fines experimentales por un lado y porque la legalización de la interrupción voluntaria del embarazo por otro lado ha creado una fuente abundante y a bajo costo de material fetal. Este problema ético solo tiene un precedente histórico: la utilización de prisioneros para la experimentación clínica. En 1987, en una noticia de prensa, se pudo constatar la magnitud del problema: una mujer solicitó ser inseminada artificialmente para que el feto resultante pudiera ser utilizado como dador en beneficio de su padre, afecto de enfermedad de Parkinson. volver
Estatuto del embrión
El tema central del problema se centra en la naturaleza del feto, tanto desde el punto de vista filosófico, como jurídico. La condición plenamente humana del embrión se inicia desde el mismo momento que ha sido concebido, puesto que ya es un ser vivo, autónomo e individual, que acabará convirtiéndose en una hombre adulto. Sin embargo, hay otros que opinan que la condición plenamente humana se adquiere cuando el embrión se ha implantado en la mucosa uterina: segunda semana después de la fecundación.
Desde el punto de vista ético, los derechos humanos no son otorgados por nadie. Provienen de la naturaleza humana del mismo individuo, independientemente del grado de madurez, edad, raza, capacidades, etc.
Si un viviente es humano, nadie puede negarle el reconocimiento legal, porque no está suficientemente desarrollado. Solamente se podrá discutir sobre las diferencias entre un hombre en estado embrionario o en estado adulto, pero en todo caso le deben ser respetados los derechos personales.
Que el individuo humano, desde el inicio de su vida hasta su terminación deba ser tratado de acuerdo con su dignidad de ser humano se traduce en el principio ético absoluto de que nunca y en ninguna circunstancia puede ser rebajado a la condición de cosa, de medio o de instrumento para conseguir otro fin que no sea su propio bien. volver
Procedencia de los tejidos fetales
1) De embriones fecundados "in vitro"
Desde el punto de vista filosófico la fecundación in vitro tiene un contrasentido evidente: el ser humano es producido por una vía que no respeta su dignidad, prestándose a manipulaciones, discriminaciones, comercialización, etc.
Uno de los muchos problemas éticos que presenta se centra en el elevado número de embriones que se pierde, antes y después de la transferencia uterina.
El concepto de dignidad de la persona humana se centra en que es un valor en sí y debe ser querida por sí misma, y no en virtud de ciertas cualidades externas que la hacen más deseable o atractiva para otros.
Del ser generado en un acto de amor, se pasa a un ser manufacturado, en la fecundación in vitro. El ser generado de la unión conyugal expresa el mutuo afecto de los padres y es aceptado en sí mismo, aún cuando su organismo resulte dañado o defectuoso. En cambio, un hijo producido artificialmente es elegido y seleccionado, no querido en sí mismo. Será dado a luz solo si reúne ciertas condiciones preestablecidas.
La fertilización in vitro comporta la producción de un número de embriones mayor de los que luego son transferidos al útero. Se ha planteado el supuesto de si los embriones que están condenados a su destrucción, podrían ser aprovechados con fines terapéuticos. Aún siendo muy tentadora, debe excluirse terminantemente la licitud de tal actitud.
En primer lugar es muy difícil lograr una absoluta separación entre la producción de embriones y el uso terapéutico: un equipo médico no puede ignorar la existencia del otro y verse implicado en su trabajo. ¿Qué se puede pensar de un hospital que ofrece los servicios de fecundación in vitro y de trasplante fetal? ¿No habrá intercambio de embriones entre un y otro equipo?
En segundo lugar, un embrión generado en el laboratorio, se le podría someter a una ulterior manipulación y se condicionaría la fecha de su muerte según las necesidades de un concreto procedimiento clínico de trasplante fetal. volver
2) Del aborto voluntario
Para el médico y la Medicina, el principio de la promoción y salvaguarda de la vida humana y de la integridad de la persona tiene un carácter primario y absoluto, y por tanto no debe conocer excepciones, como por ejemplo el aborto voluntario.
De la cantidad ingente de abortos voluntarios que anualmente se producen (más de 1 millón en EEUU), la mayoría de ellos acontece entre la 6ª y 11ª semanas de gestación, período ideal para el trasplante fetal. Si se utilizaran los embriones así disponibles, se podrían realizar unos 90.000 trasplantes anuales, que superan en cifra a las necesidades por enfermedad de Parkinson. Se ha propuesto constituir bancos de tejidos embrionarios a tal fin.
De todas formas no hay que olvidar que la procedencia es el aborto voluntario, legalizado en muchos países. A pesar de todo sigue siendo un mal (principio de no maleficencia, que está por delante del de beneficencia) y se daría la situación que de un mal queremos sacar un bien.
El aborto voluntario significa autorizar la privación de la vida de un ser humano inocente y por tanto siempre es éticamente inaceptable.
No obstante, el aborto y el uso terapéutico de los despojos fetales, son dos aspectos diferentes. De la ilicitud del aborto, no se deduce necesariamente la prohibición del uso terapéutico de los embriones, mientras no se favorezcan ni directa, ni indirectamente las prácticas abortivas. No sería ilícito aprovechar el embrión de un aborto espontáneo, que no se ha podido evitar, aunque en tal caso es muy improbable que esté entre las semanas 6ª y 11ª.
El deber de defender la vida y la integridad del ser humano no nacido impondría la prohibición de promover el uso de esta clase de tejidos u órganos, si constara que éstos hubiesen sido obtenidos bajo una o varias de las condiciones siguientes:
1- El uso terapéutico incluye en la decisión del aborto.
2- La petición del consentimiento, de la mujer, del uso del tejido fetal es anterior a la decisión irrevocable de interrumpir el embarazo.
3- La mujer embarazada tiene alguna relación con el posible beneficiario del trasplante fetal.
4- La posibilidad de que el feto sea usado como dador ha impedido de alguna manera que la mujer revocase su decisión de abortar.
5- La mujer recibirá alguna compensación o beneficio al dar el consentimiento.
6- El aborto ha sido programado en función del uso posterior de tejido fetal.
En los países que está legalizado, el aborto voluntario es un procedimiento estandarizado, que se realiza dentro de una estructura hospitalaria. El paso de la unidad de abortos al servicio responsable de los trasplantes se convertiría enseguida en un acto rutinario. volver
3) De feto vivo in útero
Hoy día hay la posibilidad técnica de realizar una intervención quirúrgica sobre el feto in útero, para recoger grupos de células o tejidos con buenas posibilidades teóricas de que no se sigan consecuencias negativas ni sobre el embarazo ni sobre el posterior desarrollo del niño. No obstante, hasta hoy parece que la técnica no ha superado todavía la fase experimental.
La ventaja, éticamente hablando, reside en que se eliminarían todos los inconvenientes ligados al aborto.
Cuando las condiciones técnicas lo permitan, después del consentimiento informado de los padres y sin mediar ningún beneficio o ventaja, habría que exigir:
El explante de células y tejidos fetales debería realizarse de tal manera que se excluyera razonablemente cualquier riesgo para la vida e integridad del feto y de su madre.
Los elementos recogidos con fines terapéuticos han de ser exclusivamente aquellos que sean regenerables en su integridad.
Estas condiciones podrían cumplirse con elementos de los anexos: placenta, bolsa amniótica, etc.
La Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, entre otros estamentos, hasta el momento ha desaconsejado este tipo de intervenciones. volver
4) De un anencéfalo
Desde hace unos años, se discute la posibilidad de recurrir a los niños anencéfalos para la obtención de órganos para trasplante, que podrían resolver el 90% de las exigencias de órganos en el área pediátrica, puesto que tienen la misma cualidad que los tejidos embrionarios.
La anencefalia se caracteriza por la ausencia de los hemisferios cerebrales y de una parte del tronco encefálico. Al parecer esta malformación se debería a una noxa sufrida entre los días 16 y 21 del embarazo.
A pesar de la inviabilidad de los anencéfalos, los problemas éticos que suponen la donación de sus órganos no son pocos. Los criterios éticos exigidos para el adulto serían los mismos exigibles al anencéfalo.
Actualmente se discuten 3 cuestiones:
Conociendo la condición de anencéfalo ¿podría ser lícito programar el parto en función de la donación?
Después del nacimiento, ¿estará permitido aplicar técnicas de mantenimiento biológico que se usan con el adulto con diagnóstico cierto de muerte cerebral?
Dado que los criterios de muerte cerebral del adulto no son enteramente aplicables a los niños ¿qué seguridad debe exigirse en las normas clínicas para establecer la condición de cadáver del anencéfalo?
El respeto de la dignidad humana exige que a nadie se le imponga de un modo coactivo la cesión de una parte del organismo, ni siquiera cuando ya es cadáver. Si se cuenta con el consentimiento informado de los padres no habría inconveniente en aplicar las medidas de terapia intensiva a un anencéfalo inmediatamente después de la muerte, aunque no sería lícito aplicarlo antes de la muerte, con fines exclusivamente orientados al trasplante. volver
MUERTE CEREBRAL
Concepto
A diferencia del concepto de enfermedad, el concepto de muerte no puede determinarse exclusivamente por criterios médicos. La muerte debe ser definida como la pérdida irreversible de la función del organismo humano como un todo. Este es un concepto biológico que presupone e implica la pérdida irreversible de la consciencia y la capacidad de reacción (aconsciencia y arreflexia), la pérdida irreversible de la capacidad de respirar (apnea) y, por tanto, de mantener un latido cardíaco espontáneo (asistolia).
Actualmente los donantes en muerte cerebral son la mayoría y los preferidos por los equipos de trasplante. No obstante, la necesidad de aumentar el número de trasplantes ha conducido a nuevas estrategias entre las que se encuentran las extracciones desde donantes en parada cardíaca.
La parada cardíaca, que es el criterio válido de estado de muerte, tiene evidentes limitaciones con respecto al mejor mantenimiento de los órganos del donante, que se da en las extracciones de donantes en estado de muerte cerebral.
Desde la aparición de áreas de cuidados intensivos en los hospitales, y gracias al empleo de máquinas de respiración controlada, hay muchos pacientes que sin estar en situación de parada cardíaca, tienen un fallo o parada cerebral irreversible, equivalente también al concepto de muerte. No obstante, un paciente sin perder el aliento y con su corazón latiendo, parece que está vivo aún, lo que hace establecer el criterio nuevo de que es el cerebro, y no el corazón, el órgano crítico cuyo fallo irreversible define la muerte.
Este concepto de muerte cerebral permite la adopción de dos actitudes actualmente muy importantes: el cese de las maniobras de reanimación o la donación de órganos para trasplante.
Surge ahora la necesidad de determinar claramente las lesiones totales e irreversibles del encéfalo (cerebro y tronco cerebral) para definir el estado de muerte cerebral, equivalente al estado de muerte total. Con este diagnóstico procederemos a la desconexión del paciente de las máquinas de reanimación y a su inhumación, previa donación de órganos para trasplante, o no.
En 1968 apareció el primer protocolo diagnóstico elaborado por el Comité de la Universidad de Harvard con la enumeración de los criterios del "coma irreversible" (sinónimo de muerte del encéfalo y por tanto de muerte del individuo). Los requisitos para que se cumpliera el "coma irreversible" eran: ausencia de respuesta cerebral a cualquier estímulo, ausencia de movimientos espontáneos o inducidos, ausencia de respiración espontánea y ausencia de reflejos tendinosos profundos y del tronco cerebral. Era necesaria también la presencia de un EEG plano y la exclusión de condiciones de hipotermia y de intoxicación de fármacos. Con estos datos se creó el término de "muerte cerebral" (brain death, de los anglosajones).
Este concepto de muerte cerebral no obstante no se valida con el EEG plano, sino que se realiza exclusivamente por procedimientos clínicos. En 1971 Finlandia fue el primer país en aceptar los criterios neurológicos para el diagnóstico de la muerte.
Basta el diagnóstico de muerte irreversible del tronco del encéfalo para inferir la muerte del encéfalo como totalidad y, por tanto, la muerte del ser humano. En julio de 1981 la Comisión nombrada por el Presidente de los Estados Unidos para el Estudio de problemas Éticos en Medicina y para la Investigación Conductual elaboró un informe en el que se afirma: "Está muerto un ser humano al que ha sobrevenido, bien una interrupción irreversible de las funciones respiratorias y circulatorias, bien una interrupción irreversible de las funciones cerebrales. La determinación de la muerte ha de ser hecha de acuerdo con los estándares médicos establecidos". Se constituyó así una base sólida para aceptar y comprender esa nueva forma de morir, a la vez que se estableció que la muerte se puede definir y determinar por criterios diagnósticos estrictamente neurológicos.
En la mayoría de los países se acepta hoy que, desde el punto de vista médico y legal, la muerte del encéfalo es equivalente a la muerte del ser humano como conjunto. Lo importante es comprender que en ningún caso el hecho crucial para la definición de muerte radica en la parada cardíaca. volver
Criterios diagnósticos neurológicos. Legislación actual
Es necesario legislar con criterios diagnósticos claros y precisos la toma de decisiones respecto a la interrupción o cambio de sentido de las técnicas de reanimación cardio-respiatorias en personas muertas conforme a criterios neurológicos y, por otro lado, definir el momento en que pudiera realizarse sin riesgo moral o legal la extracción de órganos impares (especialmente el corazón) para ser trasplantados. Hoy día puede decirse que el diagnóstico de la muerte por cesación total e irreversible de las funciones del cerebro y el tronco cerebral es simple, inequívoco, cierto y verificable por cualquier médico experimentado.
En España los criterios legales para el diagnóstico neurológico de la muerte están recogidos en el Real Decreto 426/1980, que desarrolla la ley 30/1979 sobre Extracción y Trasplante de Órganos, que en su artículo 10 establece:
"Los órganos para cuyo trasplante se precisa la viabilidad de los mismos, sólo pueden extraerse del cuerpo de la persona fallecida previa comprobación de la muerte cerebral, basada en la constatación y concurrencia durante 30 minutos, al menos, y la persistencia 6 horas después del comienzo del coma, de los siguientes signos:
Ausencia de la respuesta cerebral con pérdida absoluta de conciencia.
Ausencia de respiración espontánea.
Ausencia de reflejos cefálicos con hipotonía muscular y midriasis.
EEG plano, demostrativo de inactividad eléctrica cerebral.
Los citados signos no serán suficientes ante situaciones de hipotermia inducida artificialmente o de administración de drogas depresoras del sistema nervioso central.
El certificado de defunción basado en la comprobación de la muerte cerebral será suscrito por tres médicos entre los que deberán figurar un neurólogo o neurocirujano y el Jefe de Servicio de la unidad médica correspondiente o su sustituto. En aquellos casos en que esté interviniendo la autoridad judicial podrá formar parte del equipo que va a proceder a la obtención del órgano o a efectuar el trasplante".
La redacción de este artículo legislativo resulta demasiado simple y en algunos puntos el texto es impreciso e incompleto. En el mes de septiembre de 1982 la Sociedad Española de Neurología aprobó un documento oficial sobre "Diagnóstico de la muerte. Criterios neurológicos" que fue publicado en el libro Centenario de la Neurología Española, Servicio de Neurología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, pp. 985-992.
Al no haberse regulado todavía en España la aplicación de los criterios de diagnóstico neurológico de la muerte con carácter general, para que puedan ser utilizados debidamente en cualquier caso en todo centro hospitalario e independientemente del destino del cadáver o de alguno de sus órganos, la Sociedad Española de Neurología creó un Comité , que se reunió en Candanchú (Huesca) el 6 de febrero de 1993 y elaboró el dictamen que se transcribe a continuación, que hace suyo la propia Sociedad Española de Neurología:
A) La muerte de un ser humano está determinada por el cese total e irreversible de la actividad cerebral.
B) El cese total e irreversible de la actividad cerebral es en la inmensa mayoría de los casos consecuencia de un paro cardiocirculatorio previo. Esta es la forma habitual de morir. Cuando no se han tomado o bien han fracasado medidas de reanimación emprendidas, el diagnóstico y la certificación legal de muerte no puede crear problemas ni confusión.
C) Por el contrario, cuando las medidas de reanimación consiguen recuperar la actividad cardíaca críticamente amenazada pero el cerebro queda dañado absoluta y totalmente o bien cuando el cese irreversible de la actividad cerebral se produce por una agresíon primitiva del cerebro, puede darse la situación artificial en que persistan, gracias a las medidas de reanimación externa, actividades cardiocirculatorias y de ventilación pulmonar. El mantenimiento instrumental de funciones da una apariencia externa de la vida.
Al estar el cerebro dañado irreversible y globalmente, el ser humano debe considerarse muerto a todos los efectos médicos y legales. Ha de equipararse, por tanto, el concepto y el momento de "muerte del cerebro" con el de muerte del ser humano.
D) Los criterios neurológicos que definen la muerte de una persona son los siguientes:
Es condición previa imperativa conocer la causa de la lesión mortal, demostrarla mediante exámenes apropiados y ser de naturaleza destructiva del tejido cerebral (hemorragia, traumatismo, tumor, infarto, anoxia-isquemia o encefalitis).
En consecuencia, queda excluída la posibilidad de sentar un diagnóstico de muerte en el caso de pacientes en coma de origen desconocido, de causa tóxica o medicamentosa, estado de hipotermia o shock cardiocirculatorio previos al coma. En los niños menores de 2 años, los criterios neurológicos de muerte requieren otra cautela.
Han de estar presentes todos y cada uno de los signos que se indican a continuación en el examen neurológico que se realice pasadas al menos 6 horas desde el momento de producirse la agresión cerebral responsable de la lesión. Se ha de constatar la persistencia de estos signos durante 30 minutos:
Coma absoluto con hipotonía completa. Ausencia de toda reactividad motora o vegetativa al dolor aplicado sobre un nervio del territorio craneal. Los estímulos dolorosos aplicados en las extremidades o en el tronco pueden producir reflejos espinales.
Apnea persistente tras una prueba de desconexión durante 10 minutos del aparato de ventilación artificial y con oxigenación pasiva a través del tubo endotraqueal (6-12 litros/minuto). Para obviar la apnea post-hiperventilación y evitar la hipoxia, es conveniente utilizar una mezcla de CO2 al 5% y oxígeno al 95% durante 5 minutos antes de la prueba de apnea. Si se puede medir, la PaCO2 inicial antes de la prueba de apnea debe ser próxima a 40 mmHg y la final superior a 60 mmHg.
Pupilas intermedias con ausencia del reflejo fotomotor y de los otros reflejos del tronco cerebral (óculo-cefálico, óculo-vestibular, corneal, ciliospinal y tusígeno), explorados según el arte establecido.
Ausencia de respuesta cardíaca a la inyección intravenosa de 2 mg de atropina.
El plazo de tiempo mínimo que debe transcurrir entre el inicio de la agresión cerebral y el diagnóstico de la muerte se recomienda sea de 6 horas, pero puede reducirse en cada caso concreto.
Adicionalmente, se pueden usar criterios instrumentales. Por ejemplo, el registro de un trazado isoeléctrico de 30 minutos en el EEG o la ausencia de circulación cerebral comprobada por angiografía convencional o isotópica, por Doppler transcraneal o angiografía carotídea de resonancia magnética.
E) En estos casos, la interrupción de toda asistencia médica puede llevarse a cabo por la certeza de que se está prestando ayuda a un cadáver, sin que puedan entrar en consideración motivos éticos de tipo alguno. La supresión de todo tipo de mantenimiento artificial de funciones está justificada después de la firma del certificado de defunción; no puede interpretarse, por tanto, que el individuo fallece como consecuencia de la retirada de la reanimación sino justamente a la inversa, se interrumpe la asistencia reanimadora porque el individuo está muerto. volver
Consideraciones éticas
La interrupción de las técnicas de reanimación y mantenimiento cardio-respiratorio en la práctica clínica diaria ha obligado a médicos, legisladores, filósofos y teólogos a enfrentarse a la nueva situación de la muerte de la persona humana cuando todavía persisten sus funciones homeostáticas básicas: la respiración y la circulación. Más aún, la sociedad entera se enfrenta al vital dilema de cuándo interrumpir ciertas medidas terapéuticas o de cómo asegurar que una persona está realmente muerta antes de la extracción de sus órganos para trasplante. La respuesta a estas preguntas sólo puede venir de la convicción de que el diagnóstico de la muerte por criterios neurológicos, utilizando la terminología acertadamente propuesta por Shewmon, es cierto, inequívoco y fácilmente verificable por cualquier médico experimentado.
La sociedad está hoy preparada para aceptar desde cualquier punto de vista filosófico, o desde cualquiera de las principales tradiciones religiosas que la destrucción irreversible del cerebro supone la muerte de la persona, porque es el órgano integrador y unificador que permite el funcionamiento del organismo como un todo y lo hace capaz de sustentar la vida humana, sea cual sea la concepción filosófica o teológica de la misma.
Para que se produzca un trasplante debe haber una donación y una recepción. En el acto de la donación se ponen en evidencia las actitudes éticas y culturales de una sociedad, individualizadas en la persona que consiente el trasplante. En la recepción se juntan los deseos del paciente con los aspectos de justicia social de distribución equitativa de órganos.
En los países occidentales como el nuestro, la donación de órganos para trasplantes sucede en un contexto con elevados estándares de justicia social y distributiva:
La asistencia sanitaria es generalmente universal.
La situación de enfermedad, desempleo o invalidez es compensada económicamente.
Las facilidades para el tratamiento antes del trasplante, sobre todo el tratamiento con diálisis en los pacientes con insuficiencia renal terminal, son prácticamente ilimitadas.
Por último las posibilidades de obtención de órganos procedentes de donantes fallecidos son elevadas.
Por ello, principios éticos aceptados en países desarrollados no pueden ser extrapolados a otras áreas geográficas con grandes carencias básicas. En los trasplantes, la atención de estos principios éticos debería ser equilibrada y no se puede atender a uno en detrimento de los otros. Surgen numerosos aspectos relacionados con las áreas del conocimiento y de la práctica donde se hace necesario adoptar decisiones que ayuden a resolver, en muy poco tiempo, situaciones límite para que médicos y coordinadores involucrados en los procedimientos de trasplante no lesionen los principios éticos básicos. En general, los dilemas del trasplante están relacionados con el órgano donado y el receptor del mismo. volver
Donación
En los últimos años, la tasa de donación de órganos para trasplante ,en nuestro país, se ha duplicado pasando de 14 a más de 30 donantes por millón de población desde 1989 a 1998. Ello ha facilitado un incremento notable en el número de trasplantes de órganos sólidos que se han realizado. Ha sido el producto del esfuerzo que el sistema sanitario español ha puesto en promocionar y profesionalizar las actividades hospitalarias en relación con la generación de donantes y la obtención de órganos para trasplante. Al mismo tiempo, la experiencia de los diferentes equipos de trasplante, junto con la presión de las cada vez más grandes listas de espera para trasplante, han sido la causa de que cada vez aceptasen retos técnicos más difíciles y por lo tanto se ampliasen los criterios de aceptación de donantes de órganos.
Donantes que hace años hubieran sido descartados sin más dilación son hoy considerados como perfectamente válidos. Este cambio radical en las características de los donantes, cuya edad media ha subido más de 10 años y que ahora fallecen mayoritariamente (>60%) por causas no traumáticas, no ha sido aislado.
Los pacientes a los que se indica trasplante hoy día también han cambiado, cada vez se operan pacientes con más edad, con otras patologías orgánicas asociadas, con arterioslcerosis u otros problemas añadidos, lógica consencuencia también de una mayor experiencia y conocimientos adquiridos en la medicina del trasplante.
Estos cambios que se han producido tanto en la población de donantes como en la de receptores han obligado a tratar de ajustar más y más la compatibilidad y el emparejamiento entre donanate y receptor y afinar más los criterios diagnósticos de viabilidad y de implante de los órganos de donantes más límites para poder garantizar unos buenos resultados de los trasplantes.
Como una posible respuesta a la necesidad de incrementar la disponibilidad de órganos para trasplante ha reaparecido en el horizonte el “donante en asistolia”, cuyo manejo y diagnóstico de viabilidad de implante difieren de los del clásico donante en muerte cerebral.
Uno de los temas más debatidos en trasplante renal, en los últimos años, ha sido la utilización o no de órganos procedentes de donantes con marcadores virales positivos. La prevalencia de donantes de virus C(+) es de un 3% en España y ello supone un número importante de riñones que sólo habrá que descartar si está debidamente justificado. Es importante poder determinar cómo y en qué circunstancias deben utilizarse estos órganos.
El trasplante en la edad pediátrica es una parcela importantísima de la medicina del trasplante. Estamos obligados a ofrecer al niño un trasplante de calidad, lo más duradero posible.
Por último, en un futuro próximo podremos contar con el xenotrasplante, o trasplante heterólogo o trasplante de vísceras de animales. En el momento actual todavía no es posible por las dificultades tanto de tipo inmunológico como de tipo infeccioso. Los animales que se están experimentando son los primates, tipo mandril y el cerdo transgénico. No hay que olvidar que ya hace tiempo que se usan las válvulas de cerdo como recambios de válvulas cardiacas humanas. volver
Encuesta de donantes
La mayoría de estudios que valoran las actitudes de la población sobre donación de vísceras para trasplante se basan en el análisis de encuestas dirigidas a la población general, a profesionales sanitarios o a familiares de posibles donantes. Por el contrario hay pocas investigaciones sobre circunstancias, actitudes y opiniones hacia la donación llevadas a cabo con personas que tuvieron que decidir sobre donar o no donar los órganos de un familiar post mortem. Las razones por las que hay pocos investigaciones están relacionadas con el escaso número de familias de donantes que se pueden reunir para este estudio, ya que tuvieron una fuerte experiencia y generalmente prefieren el olvido. No obstante, el argumento para realizar estas investigaciones es la información que proporcionan, que de otro modo sería imposible de obtener.
El objetivo de esta investigación es el estudio de las circunstancias que influyeron significativamente en la decisión adoptada por los familiares: donar o no donar los órganos del fallecido, mediante la aplicación de una encuesta a los mismos, como de del Dr. Frutos, coordinador de trasplantes de Málaga.
La encuesta se efectuó a familiares que decidieron la donación o no, alrededor de un año después del evento. Se constituyó una muestra de 35 familiares directos de personas fallecidas de muerte cerebral, potenciales donadores de órganos. Todos ellos tuvieron en su día la principal responsabilidad sobre autorizar la donación de órganos del familiar fallecido. La encuesta tiene datos personales del fallecido, datos personales del familiar que decide y variables que pudieron influir en el familiar decisor como la modificación estética del cuerpo del fallecido o la irregularidad en la distribución de los órganos, presiones contra la donación, trato del personal sanitario, etc.
De los encuestados, un 59% consintieron la donación y el resto no la consintieron. Un factor decisorio en cuanto al fallecido fue el hecho de que éste expusiera en vida su opinión al respecto, que fue respetada por sus familiares tanto para donar como para no donar. Cuando se desconocía dicha actitud, solo dos de cada cinco sujetos donaron las vísceras. Este aspecto es muy importante ya que la donación de órganos difícilmente llegará a ser obligatoria y por tanto continuará dependiendo de la opinión de los familiares sobrevivientes. En la medida en que los fallecidos no hayan expuesto su opinión en vida la decisión será más complicada de adoptar. Por ello es fundamental informar más intensamente de que los trasplantes de órganos son vitales para más de 5000 españoles al año, y pedir encarecidamente una manifestación pública de cada actitud individual.
En cuanto al familiar decisor el nivel de estudios fue influyente en el acto de donar. Las donaciones aumentaron proporcionalmente con el nivel de estudios. Así, en todos los casos de familiares decisores universitarios se produjo la donación. De los sujetos que creen que la extracción de órganos modifica el aspecto del cuerpo, solo un 25% se decidió a donar. El argumento más frecuente para la negación de la donación es el deseo de mantener entero el cuerpo del familiar fallecido. En lo que se refiere a la existencia de irregularidades en la distribución o comercialización de los órganos, a más de la mitad de los sujetos no le preocupó a la hora de adoptar la decisión, siendo precisamente este grupo el que reflejó el porcentaje más elevado de donantes. volver
Corolario
Nuestro país que lidera actualmente la tasa de donación de órganos en el mundo, debe mantener libre de sospecha todos los aspectos éticos relacionados con la donación, asignación y gratuidad de los trasplantes.
Es fundamental, en primer lugar, proporcionar una información periódica que resalte estos detalles y, en segundo lugar, que el código ético sea conocido y compartido mayoritariamente por la población.
Defender con énfasis ante familias dubitativas la claridad, honestidad y ética que regulan los procesos de asignación y distribución de órganos donados debería estar presente en toda petición. volver
Trasplante de órganos: recepción
Partiendo de la base que sin donación no hay trasplante, es en la recepción del mismo donde los juicios bioéticos tienen gran importancia.
En respuesta a la limitada oferta de órganos el sistema de distribución de órganos ha desarrollado principios buenos y eficientes para racionalizar la asignación de órganos.
Los órganos disponibles para trasplante se deben distribuir entre la lista de receptores en base a criterios imparciales que equilibren el éxito del trasplante, el tiempo de espera el grado de urgencia. Cualquier sistema debe estar continuamente controlado, vigilado y reevaluado. El sistema de distribución de órganos debe ser conocido por médicos, pacientes y público para que comprendan que un órgano es negado a un receptor solo por razones de utilidad y eficacia y nunca por indiferencia o prejuicio.
En los aspectos de la recepción del órgano nos referiremos básicamente al trasplante renal, puesto que tiene la alternativa de supervivencia de la diálisis y por tanto se puede prolongar, incluso en años, el tiempo de espera.
Los criterios de distribución de riñones se centran en varios aspectos definidos:
1- Urgencia. La consideración de urgencia vital para adelantarse en la asignación de un órgano es un principio de justicia. Para el médico decidir quien presenta la mayor urgencia, resulta a veces difícil. Por ello recurrir con excesiva frecuencia a motivos de urgencia para la asignación de órganos puede ser contemplado como una situación de abuso, que resulte en repetidos trasplantes para selectos grupos de receptores, mientras que en otros no les llega la oportunidad de un primer trasplante. Las estrechas relaciones de algunos pacientes y médicos podrían derivar en excesos y erosionar principios de justicia al influir negativamente sobre derechos de otros pacientes.
2- Edad. El trasplante renal ha sido considerado el tratamiento ideal para niños en diálisis, por los problemas producidos por ésta a largo plazo, como por los beneficios que el trasplante precoz proporciona a los niños, mejorando su rendimiento escolar, acelerar su crecimiento estatural y completar su desarrollo psicológico normal. En la actualidad las ventajas de distribución de órganos para niños en lista de espera se considera fundamental y de justicia.
Los pacientes de diálisis mayores de sesenta años pueden constituir en algunos países casi la mitad de todos los enfermos de diálisis, pero por otra parte son menos del 20% de los receptores. Tras la ciclosporina, también se han demostrado buenos resultados en este colectivo de enfermos, si los riesgos de anestesia y cirugía son controlables. Dado que los receptores de mayor edad fallecen con el riñón funcionante, se aconseja facilitar riñones de donantes de edad avanzada a receptores de edad avanzada. Este equiparación permitiría supervivencias de injertos aceptables que fueran lo suficientemente prolongadas para pacientes de edad avanzada, pero que no serían aceptables para grupos de edad más joven.
3- Compatibilidad HLA. Pocos temas relacionados con el trasplante renal han proporcionado más controversia que la importancia dada a la compatibilidad HLA como sistema único para la distribución de riñones. Aquellos que apoyan los criterios HA basan su opinión en los resultados estadísticos que aparecen al analizar grandes registros, donde es evidente el beneficio que obtienen receptores con riñones HLA idénticos o semiidénticos. Las opiniones en contra se apoyan en que los datos de los registros están basados en resultados de etapas pasadas y que la influencia del efecto HLA es considerablemente menor en los últimos años.
La importancia del HLA en trasplante renal cuando la compatibilidad es completa parece demostrada, pero su contribución no parece tan importante cuando existe más de una incompatibilidad. Por otra parte la buena compatibilidad estaría muy relacionada con la supervivencia basal del hospital donde se mida.
Teniendo en cuenta estos aspectos y las limitaciones del tipaje por microlinfocitotoxicidad, no parece ético dejar de trasplantar a un paciente de riñón por no tener buena compatibilidad HLA, sobre todo si es su primer trasplante, si no tiene anticuerpos citotóxicos y si lleva un tiempo considerable en lista de espera.
4- Criterios mixtos de distribución. La asignación de riñones por criterios exclusivamente inmunológicos basada en compatibilidad HLA podría entrar en contradicción con el principio de justicia. En los centros que siguen esta pauta se produce un desequilibrio entre los grupos sanguíneos de los receptores en lista de espera, puesto que se prima la compatibilidad HLA en riñones ABO idénticos o ABO compatibles. En este sentido los receptores del grupo O eran cada vez más numerosos, menores los de grupos A y B y prácticamente ausentes los del grupo AB. Diferentes organismos coordinadores de trasplantes están introduciendo criterios mixtos de asignación de riñones en los que aún siendo el factor inmunológico el de mayor peso, está también recogida la importancia de la edad, tiempo de lista de espera, grupo sanguíneo, etc. volver
5- Tiempo de espera. Al introducir criterios de compatibilidad HLA algunos pacientes se ven forzados a permanecer prolongados períodos en listas de espera o de no recibir nunca un riñón, mientras que otros pacientes lo reciben al poco de llegar a diálisis o reciben en pocos años dos y tres trasplantes de riñón. Por ello, en base al principio de justicia el factor tiempo en lista de espera debería ser considerado entre los criterios básicos de asignación de riñones.
6- Hiperinmunizados. Es de justicia atender a este especial dificultad ampliando todo lo posible las posibilidades de analizar el mayor número de riñones: para ello, en España, se contemplan acuerdos nacionales para facilitar la asignación de riñones en este grupo de receptores.
7- Primer trasplante versus repetidos trasplantes. Otro de los factores muy relacionados con el principio de justicia es la diferente oportunidad de recibir uno o más trasplantes en un contexto de falta de órganos y donde pueden existir un buen número de enfermos que a lo largo de la vida en diálisis no van a recibir ningún riñón. No obstante el paciente que ha tenido un injerto y ha fracasado, tiene las mismas necesidades de un nuevo injerto que otro que esté esperando el primero. Por ello en base a aplicar el principio de justicia, la posibilidad de acceso a sucesivos trasplantes debería ser idéntica.
8- Distribución de riñones, según residencia. El conjunto de riñones generados por una determinada sociedad pertenece a la comunidad y debe beneficiar en principio a esta misma población. La admisión de no residentes a las listas de espera incrementa el tiempo de espera de los propios pacientes, por ello una mayoría de países han introducido límites en el acceso al trasplante para enfermos no residentes.
9- Receptores de edad avanzada. Ya hemos hecho mención anteriormente a este aspecto. Cabría concluir que desde el punto de vista ético, ¿por qué no ofrecer a receptores mayores las ventajas del trasplante renal si ellos aceptan un mayor riesgo de muerte inicial por el precio de una mayor calidad de vida?
10- Receptores con trastornos mentales o con coeficiente intelectual bajo. Si se acepta a un esquizofrénico o a un retrasado mental en diálisis, no se le puede excluir de una lista de trasplante.
11- Receptores con problemas sociales. En ausencia de contraindicación médica y con supervivencias adecuadas, deberían ser incluidos en listas de espera en condiciones similares.
En resumen, los principios éticos de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía deben ser contemplados en todos los procedimientos de asignación de riñones para trasplante y en la selección de receptores. El respeto a la autonomía del paciente puede en ocasiones ser difícil, pero debe prevalecer en las relaciones médico-enfermo. Las decisiones entre los principios de beneficencia y justicia serán en ocasiones complicadas, pero no pueden invocarse criterios de beneficencia si se ha conculcado en otros pacientes el principio de justicia. Es responsabilidad de los profesionales involucrados en los procedimientos de trasplante, el actualizar los criterios de valoración de órganos a trasplantar y la selección de receptores, definiendo cada vez mejor su carácter objetivo, de forma tal que en cada caso sea siempre posible acreditar y defender la selección de un receptor. volver
TRASPLANTES DE TEJIDO FETAL
Introducción
El Parkinson ha constituido durante muchos años uno de los signos de impotencia médica frente a ciertas enfermedades. En los inicios de la década de los ochenta se vislumbró por fin la posibilidad de encontrar un remedio definitivo por la vía del trasplante. Primero se experimentó con ratas, injertando en el cerebro células procedentes de las glándulas suprarrenales. Después se practicaron experimentos similares en el hombre. Por fin se probó con el injerto de células de origen fetal. Los resultados parecieron satisfactorios, y desde ese momento se sucedieron las investigaciones, extendiéndose la aplicación de tejido embrionario al tratamiento de otras patologías como la enfermedad de Alzheimer, algunos tipos de leucemia, etc. Paralelamente, se comenzó también a realizar trasplantes de órganos, preferentemente en niños, utilizando fetos como donadores.
Los estudios realizados mostraron enseguida la conveniencia de seleccionar más cuidadosamente el tejido del injerto. Por lo que atañe al tejido cerebral, se ha comprobado que la supervivencia de las neuronas depende en buena parte del grado de inmadurez: las mayores probabilidades de éxito del trasplante se dan cuando las neuronas embrionarias han acabado de dividirse (en caso contrario se comportan como un tejido tumoral), pero antes de que se haya iniciado el crecimiento de los axones. Por los experimentos realizados hasta ahora, esta condiciones parecen cumplirse entre la 8ª y la 10ª semana de vida del embrión. De ahí que, junto a los fetos procedentes de abortos espontáneos, se haya recurrido a otros obtenidos por aborto voluntario e, incluso, con objeto de lograr tejidos en óptimas condiciones, alguno ha propuesto programar el momento y la técnica abortiva en función del trasplante.
Las células, tejidos y órganos fetales presentan diversas ventajas clínicas: crecen rápidamente, se adaptan con facilidad y, convenientemente tratados, casi no provocan reacción inmunitaria en el receptor. Además, en el caso del trasplante pediátrico, esos órganos poseen dimensiones anatómicas apropiadas.
Obviamente, estas nuevas perspectivas terapéuticas plantean una serie de interrogantes éticos que, en estos momentos, constituyen quizá uno de los problemas más graves con los que ha topado la Medicina moderna. volver
Conflicto ético de los injertos de tejido fetal
La posibilidad de utilizar embriones como donadores de órganos y tejidos plantea problemas muy serios.
Desde un punto de vista tanto clínico como moral, ante un feto procedente de un aborto espontáneo o de un aborto indirecto, el primer punto que debe tenerse en cuenta es el estado vital:
1) Si vive y es viable, debe hacerse todo lo posible por salvarle.
2) Si no es viable, habrán de aplicarse las medidas y curas paliativas del caso, suspendiendo o no iniciando ningún otro tipo de intervención referida al trasplante, mientras no se haya diagnosticado con certeza la muerte del feto. Además deberán observarse también las siguientes reglas generales de Ética Médica:
La intervención ha de ser necesaria: debe por tanto reservarse para casos graves que no puedan resolverse con un procedimiento terapéutico más sencillo.b) La técnica aplicada tendrá que haber sido suficientemente experimentada en animales, de acuerdo con los estándares establecidos por las normas clínicas y deontológicas.
Debe constar el consentimiento informado por parte del receptor o de sus familiares, y por parte de los parientes del donante: no pueden usarse tejidos de un feto cuya madre, convenientemente advertida, no haya otorgado la correspondiente autorización.
No debe mediar ninguna retribución económica ni ventaja de ninguna clase. Por ejemplo, si debe practicarse una histerectomía para eliminar un tumor, la intervención quirúrgica no debe ser favorecida porque la madre haya consentido en la donación del feto. Este requisito es especialmente grave por la absoluta indefensión del embrión.
El equipo que practica la intervención de la que indirectamente se va a seguir un aborto que no se puede evitar ha de ser distinto del que después realizará el injerto o trasplante. Esta norma tiende a prevenir que el interés por el trasplante pueda condicionar de algún modo la acción médica sobre la madre y sobre el feto. Sería absolutamente inadmisible, por ejemplo, que una histerectomía se aplazase hasta el momento en que el feto hubiera alcanzado el grado de madurez más conveniente para su uso como donador. Normalmente este tipo de intervenciones se retrasan para intentar salvar la vida del feto, no para servirse de él.
Los problemas éticos en el caso de los trasplantes de tejido fetal se centran en el hecho de que, al contrario de lo que ocurre con el trasplante de adulto que siempre es improgramable, es posible fabricar embriones para fines experimentales por un lado y porque la legalización de la interrupción voluntaria del embarazo por otro lado ha creado una fuente abundante y a bajo costo de material fetal. Este problema ético solo tiene un precedente histórico: la utilización de prisioneros para la experimentación clínica. En 1987, en una noticia de prensa, se pudo constatar la magnitud del problema: una mujer solicitó ser inseminada artificialmente para que el feto resultante pudiera ser utilizado como dador en beneficio de su padre, afecto de enfermedad de Parkinson. volver
Estatuto del embrión
El tema central del problema se centra en la naturaleza del feto, tanto desde el punto de vista filosófico, como jurídico. La condición plenamente humana del embrión se inicia desde el mismo momento que ha sido concebido, puesto que ya es un ser vivo, autónomo e individual, que acabará convirtiéndose en una hombre adulto. Sin embargo, hay otros que opinan que la condición plenamente humana se adquiere cuando el embrión se ha implantado en la mucosa uterina: segunda semana después de la fecundación.
Desde el punto de vista ético, los derechos humanos no son otorgados por nadie. Provienen de la naturaleza humana del mismo individuo, independientemente del grado de madurez, edad, raza, capacidades, etc.
Si un viviente es humano, nadie puede negarle el reconocimiento legal, porque no está suficientemente desarrollado. Solamente se podrá discutir sobre las diferencias entre un hombre en estado embrionario o en estado adulto, pero en todo caso le deben ser respetados los derechos personales.
Que el individuo humano, desde el inicio de su vida hasta su terminación deba ser tratado de acuerdo con su dignidad de ser humano se traduce en el principio ético absoluto de que nunca y en ninguna circunstancia puede ser rebajado a la condición de cosa, de medio o de instrumento para conseguir otro fin que no sea su propio bien. volver
Procedencia de los tejidos fetales
1) De embriones fecundados "in vitro"
Desde el punto de vista filosófico la fecundación in vitro tiene un contrasentido evidente: el ser humano es producido por una vía que no respeta su dignidad, prestándose a manipulaciones, discriminaciones, comercialización, etc.
Uno de los muchos problemas éticos que presenta se centra en el elevado número de embriones que se pierde, antes y después de la transferencia uterina.
El concepto de dignidad de la persona humana se centra en que es un valor en sí y debe ser querida por sí misma, y no en virtud de ciertas cualidades externas que la hacen más deseable o atractiva para otros.
Del ser generado en un acto de amor, se pasa a un ser manufacturado, en la fecundación in vitro. El ser generado de la unión conyugal expresa el mutuo afecto de los padres y es aceptado en sí mismo, aún cuando su organismo resulte dañado o defectuoso. En cambio, un hijo producido artificialmente es elegido y seleccionado, no querido en sí mismo. Será dado a luz solo si reúne ciertas condiciones preestablecidas.
La fertilización in vitro comporta la producción de un número de embriones mayor de los que luego son transferidos al útero. Se ha planteado el supuesto de si los embriones que están condenados a su destrucción, podrían ser aprovechados con fines terapéuticos. Aún siendo muy tentadora, debe excluirse terminantemente la licitud de tal actitud.
En primer lugar es muy difícil lograr una absoluta separación entre la producción de embriones y el uso terapéutico: un equipo médico no puede ignorar la existencia del otro y verse implicado en su trabajo. ¿Qué se puede pensar de un hospital que ofrece los servicios de fecundación in vitro y de trasplante fetal? ¿No habrá intercambio de embriones entre un y otro equipo?
En segundo lugar, un embrión generado en el laboratorio, se le podría someter a una ulterior manipulación y se condicionaría la fecha de su muerte según las necesidades de un concreto procedimiento clínico de trasplante fetal. volver
2) Del aborto voluntario
Para el médico y la Medicina, el principio de la promoción y salvaguarda de la vida humana y de la integridad de la persona tiene un carácter primario y absoluto, y por tanto no debe conocer excepciones, como por ejemplo el aborto voluntario.
De la cantidad ingente de abortos voluntarios que anualmente se producen (más de 1 millón en EEUU), la mayoría de ellos acontece entre la 6ª y 11ª semanas de gestación, período ideal para el trasplante fetal. Si se utilizaran los embriones así disponibles, se podrían realizar unos 90.000 trasplantes anuales, que superan en cifra a las necesidades por enfermedad de Parkinson. Se ha propuesto constituir bancos de tejidos embrionarios a tal fin.
De todas formas no hay que olvidar que la procedencia es el aborto voluntario, legalizado en muchos países. A pesar de todo sigue siendo un mal (principio de no maleficencia, que está por delante del de beneficencia) y se daría la situación que de un mal queremos sacar un bien.
El aborto voluntario significa autorizar la privación de la vida de un ser humano inocente y por tanto siempre es éticamente inaceptable.
No obstante, el aborto y el uso terapéutico de los despojos fetales, son dos aspectos diferentes. De la ilicitud del aborto, no se deduce necesariamente la prohibición del uso terapéutico de los embriones, mientras no se favorezcan ni directa, ni indirectamente las prácticas abortivas. No sería ilícito aprovechar el embrión de un aborto espontáneo, que no se ha podido evitar, aunque en tal caso es muy improbable que esté entre las semanas 6ª y 11ª.
El deber de defender la vida y la integridad del ser humano no nacido impondría la prohibición de promover el uso de esta clase de tejidos u órganos, si constara que éstos hubiesen sido obtenidos bajo una o varias de las condiciones siguientes:
1- El uso terapéutico incluye en la decisión del aborto.
2- La petición del consentimiento, de la mujer, del uso del tejido fetal es anterior a la decisión irrevocable de interrumpir el embarazo.
3- La mujer embarazada tiene alguna relación con el posible beneficiario del trasplante fetal.
4- La posibilidad de que el feto sea usado como dador ha impedido de alguna manera que la mujer revocase su decisión de abortar.
5- La mujer recibirá alguna compensación o beneficio al dar el consentimiento.
6- El aborto ha sido programado en función del uso posterior de tejido fetal.
En los países que está legalizado, el aborto voluntario es un procedimiento estandarizado, que se realiza dentro de una estructura hospitalaria. El paso de la unidad de abortos al servicio responsable de los trasplantes se convertiría enseguida en un acto rutinario. volver
3) De feto vivo in útero
Hoy día hay la posibilidad técnica de realizar una intervención quirúrgica sobre el feto in útero, para recoger grupos de células o tejidos con buenas posibilidades teóricas de que no se sigan consecuencias negativas ni sobre el embarazo ni sobre el posterior desarrollo del niño. No obstante, hasta hoy parece que la técnica no ha superado todavía la fase experimental.
La ventaja, éticamente hablando, reside en que se eliminarían todos los inconvenientes ligados al aborto.
Cuando las condiciones técnicas lo permitan, después del consentimiento informado de los padres y sin mediar ningún beneficio o ventaja, habría que exigir:
El explante de células y tejidos fetales debería realizarse de tal manera que se excluyera razonablemente cualquier riesgo para la vida e integridad del feto y de su madre.
Los elementos recogidos con fines terapéuticos han de ser exclusivamente aquellos que sean regenerables en su integridad.
Estas condiciones podrían cumplirse con elementos de los anexos: placenta, bolsa amniótica, etc.
La Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, entre otros estamentos, hasta el momento ha desaconsejado este tipo de intervenciones. volver
4) De un anencéfalo
Desde hace unos años, se discute la posibilidad de recurrir a los niños anencéfalos para la obtención de órganos para trasplante, que podrían resolver el 90% de las exigencias de órganos en el área pediátrica, puesto que tienen la misma cualidad que los tejidos embrionarios.
La anencefalia se caracteriza por la ausencia de los hemisferios cerebrales y de una parte del tronco encefálico. Al parecer esta malformación se debería a una noxa sufrida entre los días 16 y 21 del embarazo.
A pesar de la inviabilidad de los anencéfalos, los problemas éticos que suponen la donación de sus órganos no son pocos. Los criterios éticos exigidos para el adulto serían los mismos exigibles al anencéfalo.
Actualmente se discuten 3 cuestiones:
Conociendo la condición de anencéfalo ¿podría ser lícito programar el parto en función de la donación?
Después del nacimiento, ¿estará permitido aplicar técnicas de mantenimiento biológico que se usan con el adulto con diagnóstico cierto de muerte cerebral?
Dado que los criterios de muerte cerebral del adulto no son enteramente aplicables a los niños ¿qué seguridad debe exigirse en las normas clínicas para establecer la condición de cadáver del anencéfalo?
El respeto de la dignidad humana exige que a nadie se le imponga de un modo coactivo la cesión de una parte del organismo, ni siquiera cuando ya es cadáver. Si se cuenta con el consentimiento informado de los padres no habría inconveniente en aplicar las medidas de terapia intensiva a un anencéfalo inmediatamente después de la muerte, aunque no sería lícito aplicarlo antes de la muerte, con fines exclusivamente orientados al trasplante. volver
MUERTE CEREBRAL
Concepto
A diferencia del concepto de enfermedad, el concepto de muerte no puede determinarse exclusivamente por criterios médicos. La muerte debe ser definida como la pérdida irreversible de la función del organismo humano como un todo. Este es un concepto biológico que presupone e implica la pérdida irreversible de la consciencia y la capacidad de reacción (aconsciencia y arreflexia), la pérdida irreversible de la capacidad de respirar (apnea) y, por tanto, de mantener un latido cardíaco espontáneo (asistolia).
Actualmente los donantes en muerte cerebral son la mayoría y los preferidos por los equipos de trasplante. No obstante, la necesidad de aumentar el número de trasplantes ha conducido a nuevas estrategias entre las que se encuentran las extracciones desde donantes en parada cardíaca.
La parada cardíaca, que es el criterio válido de estado de muerte, tiene evidentes limitaciones con respecto al mejor mantenimiento de los órganos del donante, que se da en las extracciones de donantes en estado de muerte cerebral.
Desde la aparición de áreas de cuidados intensivos en los hospitales, y gracias al empleo de máquinas de respiración controlada, hay muchos pacientes que sin estar en situación de parada cardíaca, tienen un fallo o parada cerebral irreversible, equivalente también al concepto de muerte. No obstante, un paciente sin perder el aliento y con su corazón latiendo, parece que está vivo aún, lo que hace establecer el criterio nuevo de que es el cerebro, y no el corazón, el órgano crítico cuyo fallo irreversible define la muerte.
Este concepto de muerte cerebral permite la adopción de dos actitudes actualmente muy importantes: el cese de las maniobras de reanimación o la donación de órganos para trasplante.
Surge ahora la necesidad de determinar claramente las lesiones totales e irreversibles del encéfalo (cerebro y tronco cerebral) para definir el estado de muerte cerebral, equivalente al estado de muerte total. Con este diagnóstico procederemos a la desconexión del paciente de las máquinas de reanimación y a su inhumación, previa donación de órganos para trasplante, o no.
En 1968 apareció el primer protocolo diagnóstico elaborado por el Comité de la Universidad de Harvard con la enumeración de los criterios del "coma irreversible" (sinónimo de muerte del encéfalo y por tanto de muerte del individuo). Los requisitos para que se cumpliera el "coma irreversible" eran: ausencia de respuesta cerebral a cualquier estímulo, ausencia de movimientos espontáneos o inducidos, ausencia de respiración espontánea y ausencia de reflejos tendinosos profundos y del tronco cerebral. Era necesaria también la presencia de un EEG plano y la exclusión de condiciones de hipotermia y de intoxicación de fármacos. Con estos datos se creó el término de "muerte cerebral" (brain death, de los anglosajones).
Este concepto de muerte cerebral no obstante no se valida con el EEG plano, sino que se realiza exclusivamente por procedimientos clínicos. En 1971 Finlandia fue el primer país en aceptar los criterios neurológicos para el diagnóstico de la muerte.
Basta el diagnóstico de muerte irreversible del tronco del encéfalo para inferir la muerte del encéfalo como totalidad y, por tanto, la muerte del ser humano. En julio de 1981 la Comisión nombrada por el Presidente de los Estados Unidos para el Estudio de problemas Éticos en Medicina y para la Investigación Conductual elaboró un informe en el que se afirma: "Está muerto un ser humano al que ha sobrevenido, bien una interrupción irreversible de las funciones respiratorias y circulatorias, bien una interrupción irreversible de las funciones cerebrales. La determinación de la muerte ha de ser hecha de acuerdo con los estándares médicos establecidos". Se constituyó así una base sólida para aceptar y comprender esa nueva forma de morir, a la vez que se estableció que la muerte se puede definir y determinar por criterios diagnósticos estrictamente neurológicos.
En la mayoría de los países se acepta hoy que, desde el punto de vista médico y legal, la muerte del encéfalo es equivalente a la muerte del ser humano como conjunto. Lo importante es comprender que en ningún caso el hecho crucial para la definición de muerte radica en la parada cardíaca. volver
Criterios diagnósticos neurológicos. Legislación actual
Es necesario legislar con criterios diagnósticos claros y precisos la toma de decisiones respecto a la interrupción o cambio de sentido de las técnicas de reanimación cardio-respiatorias en personas muertas conforme a criterios neurológicos y, por otro lado, definir el momento en que pudiera realizarse sin riesgo moral o legal la extracción de órganos impares (especialmente el corazón) para ser trasplantados. Hoy día puede decirse que el diagnóstico de la muerte por cesación total e irreversible de las funciones del cerebro y el tronco cerebral es simple, inequívoco, cierto y verificable por cualquier médico experimentado.
En España los criterios legales para el diagnóstico neurológico de la muerte están recogidos en el Real Decreto 426/1980, que desarrolla la ley 30/1979 sobre Extracción y Trasplante de Órganos, que en su artículo 10 establece:
"Los órganos para cuyo trasplante se precisa la viabilidad de los mismos, sólo pueden extraerse del cuerpo de la persona fallecida previa comprobación de la muerte cerebral, basada en la constatación y concurrencia durante 30 minutos, al menos, y la persistencia 6 horas después del comienzo del coma, de los siguientes signos:
Ausencia de la respuesta cerebral con pérdida absoluta de conciencia.
Ausencia de respiración espontánea.
Ausencia de reflejos cefálicos con hipotonía muscular y midriasis.
EEG plano, demostrativo de inactividad eléctrica cerebral.
Los citados signos no serán suficientes ante situaciones de hipotermia inducida artificialmente o de administración de drogas depresoras del sistema nervioso central.
El certificado de defunción basado en la comprobación de la muerte cerebral será suscrito por tres médicos entre los que deberán figurar un neurólogo o neurocirujano y el Jefe de Servicio de la unidad médica correspondiente o su sustituto. En aquellos casos en que esté interviniendo la autoridad judicial podrá formar parte del equipo que va a proceder a la obtención del órgano o a efectuar el trasplante".
La redacción de este artículo legislativo resulta demasiado simple y en algunos puntos el texto es impreciso e incompleto. En el mes de septiembre de 1982 la Sociedad Española de Neurología aprobó un documento oficial sobre "Diagnóstico de la muerte. Criterios neurológicos" que fue publicado en el libro Centenario de la Neurología Española, Servicio de Neurología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, pp. 985-992.
Al no haberse regulado todavía en España la aplicación de los criterios de diagnóstico neurológico de la muerte con carácter general, para que puedan ser utilizados debidamente en cualquier caso en todo centro hospitalario e independientemente del destino del cadáver o de alguno de sus órganos, la Sociedad Española de Neurología creó un Comité , que se reunió en Candanchú (Huesca) el 6 de febrero de 1993 y elaboró el dictamen que se transcribe a continuación, que hace suyo la propia Sociedad Española de Neurología:
A) La muerte de un ser humano está determinada por el cese total e irreversible de la actividad cerebral.
B) El cese total e irreversible de la actividad cerebral es en la inmensa mayoría de los casos consecuencia de un paro cardiocirculatorio previo. Esta es la forma habitual de morir. Cuando no se han tomado o bien han fracasado medidas de reanimación emprendidas, el diagnóstico y la certificación legal de muerte no puede crear problemas ni confusión.
C) Por el contrario, cuando las medidas de reanimación consiguen recuperar la actividad cardíaca críticamente amenazada pero el cerebro queda dañado absoluta y totalmente o bien cuando el cese irreversible de la actividad cerebral se produce por una agresíon primitiva del cerebro, puede darse la situación artificial en que persistan, gracias a las medidas de reanimación externa, actividades cardiocirculatorias y de ventilación pulmonar. El mantenimiento instrumental de funciones da una apariencia externa de la vida.
Al estar el cerebro dañado irreversible y globalmente, el ser humano debe considerarse muerto a todos los efectos médicos y legales. Ha de equipararse, por tanto, el concepto y el momento de "muerte del cerebro" con el de muerte del ser humano.
D) Los criterios neurológicos que definen la muerte de una persona son los siguientes:
Es condición previa imperativa conocer la causa de la lesión mortal, demostrarla mediante exámenes apropiados y ser de naturaleza destructiva del tejido cerebral (hemorragia, traumatismo, tumor, infarto, anoxia-isquemia o encefalitis).
En consecuencia, queda excluída la posibilidad de sentar un diagnóstico de muerte en el caso de pacientes en coma de origen desconocido, de causa tóxica o medicamentosa, estado de hipotermia o shock cardiocirculatorio previos al coma. En los niños menores de 2 años, los criterios neurológicos de muerte requieren otra cautela.
Han de estar presentes todos y cada uno de los signos que se indican a continuación en el examen neurológico que se realice pasadas al menos 6 horas desde el momento de producirse la agresión cerebral responsable de la lesión. Se ha de constatar la persistencia de estos signos durante 30 minutos:
Coma absoluto con hipotonía completa. Ausencia de toda reactividad motora o vegetativa al dolor aplicado sobre un nervio del territorio craneal. Los estímulos dolorosos aplicados en las extremidades o en el tronco pueden producir reflejos espinales.
Apnea persistente tras una prueba de desconexión durante 10 minutos del aparato de ventilación artificial y con oxigenación pasiva a través del tubo endotraqueal (6-12 litros/minuto). Para obviar la apnea post-hiperventilación y evitar la hipoxia, es conveniente utilizar una mezcla de CO2 al 5% y oxígeno al 95% durante 5 minutos antes de la prueba de apnea. Si se puede medir, la PaCO2 inicial antes de la prueba de apnea debe ser próxima a 40 mmHg y la final superior a 60 mmHg.
Pupilas intermedias con ausencia del reflejo fotomotor y de los otros reflejos del tronco cerebral (óculo-cefálico, óculo-vestibular, corneal, ciliospinal y tusígeno), explorados según el arte establecido.
Ausencia de respuesta cardíaca a la inyección intravenosa de 2 mg de atropina.
El plazo de tiempo mínimo que debe transcurrir entre el inicio de la agresión cerebral y el diagnóstico de la muerte se recomienda sea de 6 horas, pero puede reducirse en cada caso concreto.
Adicionalmente, se pueden usar criterios instrumentales. Por ejemplo, el registro de un trazado isoeléctrico de 30 minutos en el EEG o la ausencia de circulación cerebral comprobada por angiografía convencional o isotópica, por Doppler transcraneal o angiografía carotídea de resonancia magnética.
E) En estos casos, la interrupción de toda asistencia médica puede llevarse a cabo por la certeza de que se está prestando ayuda a un cadáver, sin que puedan entrar en consideración motivos éticos de tipo alguno. La supresión de todo tipo de mantenimiento artificial de funciones está justificada después de la firma del certificado de defunción; no puede interpretarse, por tanto, que el individuo fallece como consecuencia de la retirada de la reanimación sino justamente a la inversa, se interrumpe la asistencia reanimadora porque el individuo está muerto. volver
Consideraciones éticas
La interrupción de las técnicas de reanimación y mantenimiento cardio-respiratorio en la práctica clínica diaria ha obligado a médicos, legisladores, filósofos y teólogos a enfrentarse a la nueva situación de la muerte de la persona humana cuando todavía persisten sus funciones homeostáticas básicas: la respiración y la circulación. Más aún, la sociedad entera se enfrenta al vital dilema de cuándo interrumpir ciertas medidas terapéuticas o de cómo asegurar que una persona está realmente muerta antes de la extracción de sus órganos para trasplante. La respuesta a estas preguntas sólo puede venir de la convicción de que el diagnóstico de la muerte por criterios neurológicos, utilizando la terminología acertadamente propuesta por Shewmon, es cierto, inequívoco y fácilmente verificable por cualquier médico experimentado.
La sociedad está hoy preparada para aceptar desde cualquier punto de vista filosófico, o desde cualquiera de las principales tradiciones religiosas que la destrucción irreversible del cerebro supone la muerte de la persona, porque es el órgano integrador y unificador que permite el funcionamiento del organismo como un todo y lo hace capaz de sustentar la vida humana, sea cual sea la concepción filosófica o teológica de la misma.
Genoma Humano
El Genoma Humano está conformado por la totalidad de los cromosomas. Los cromosomas contienen aproximadamente 30.000 genes (en un principio se creyó que eran 80.000, e incluso más), que son los responsables de la herencia.
La información contenida en los genes ha sido decodificada y permite conocer mediante tests genéticos que enfermedades podrá sufrir una persona a lo largo de su vida. También con ese conocimiento se podrán tratar enfermedades hasta ahora incurables.
Con el conocimiento del código genético se abren las puertas para nuevos conflictos ético morales, por ejemplo, seleccionar que bebés van a nacer, clonar seres por su perfección, "mejorar la raza".
Esto atentará contra la diversidad biológica y reinstalará entre otras la cultura de una raza superior, dejando excluidos.
Quienes tengan alguna desventaja genética quedarían excluidos de los trabajos, compañías de seguro, seguro social, etc. similar a la discriminación que existe en los trabajos con las mujeres respecto del embarazo y los hijos.
"Toda enfermedad humana es de origen genético", dijo el laureado premio Nobel Paul Berg, de la Universidad de Stanford, en un simposio de cáncer hace algunos años.
Berg exageraba, pero sólo levemente. Ha llegado a ser cada vez más evidente que virtualmente todas las aflicciones humanas, desde el cáncer hasta los trastornos psiquiátricos y la susceptibilidad a las infecciones, están arraigadas en nuestros genes. "Lo que ahora necesitamos hacer es encontrar esos genes", dice James Watson, quien compartió el premio Nobel por descifrar la estructura del ADN.
El mapeo del genoma humano comenzó realmente en 1911, cuando el gen responsable de la ceguera para los colores rojo y verde fue asignado al cromosoma X. Esto partió de la observación de que la ceguera era pasada a los hijos por madres que veían los colores normalmente. Las mujeres, que tienen dos cromosomas X, están protegidas de este trastorno porque tienen una copia normal del gen en su segundo cromosoma X; a diferencia de los hombres, que sólo tienen un cromosoma X y un cromosoma Y.
De la misma forma, algunos otros trastornos que afectan solamente a los hombres fueron mapeados en el cromosoma X, pero los otros 22 pares de cromosomas permanecieron virtualmente inexplorados hasta fines de los años 60. En aquella época, los biólogos fusionaron células humanas y de ratón para crear las células híbridas y encontraron que estos híbridos inquietos echaron a los cromosomas humanos hasta que solamente uno o unos pocos cromosomas humanos perduraron. Cualquier proteína humana reconocible encontrada en tales células, por lo tanto, tendría que ser producida por los genes situados en los cromosomas humanos restantes. El achicar el número de cromosomas de esta manera, les permitió a los científicos asignar cerca de 100 genes a cromosomas específicos.
En realidad, la realización de estos mapas comenzó algunos años más tarde, cuando los genetistas descubrieron las características de las rayas oscuras y claras, o bandas, a través de cada cromosoma, después de que fueron teñidas con un producto químico. Estas bandas, que producían fluorescencia bajo la luz ultravioleta, proveyeron con el equivalente cromosómico de las latitudes. Estas bandas hicieron más fácil identificar a los cromosomas humanos individuales en células híbridas, y pronto unos 1.000 genes fueron asignados a cromosomas específicos, en los cuales estas bandas sirvieron como señales aproximadas.
Casi simultáneamente, la tecnología de ADN recombinante comenzó a revolucionar la biología, permitiendo a los investigadores cortar pedazos de ADN y empalmarlos en bacterias, donde pueden ser crecidos o clonados en grandes cantidades. Esto condujo a nuevas estrategias para el mapeo, que incluyen el uso de las variaciones de ADN como marcadores del genoma humano. Estos avances dieron lugar a un aluvión de marcadores nuevos y a una explosión del conocimiento sobre las localizaciones de los genes humanos.
Mientras tanto, los científicos aprendieron a ordenar los genes que aislaron. Esto llegó a ser posible a mediados de los años setenta, cuando Frederick Sanger, en la Universidad de Cambridge, y Walter Gilbert y Allan Maxam, en la Universidad de Harvard, desarrollaron nuevos y eficientes métodos para determinar el orden de las cuatro bases, A, T, G y C, en una hebra de ADN. En los años 80, llegó la secuenciación de alta velocidad automatizada por máquinas. Una vez que se identifica un gen nuevo, se lo puede secuenciar para entender la naturaleza de la proteína que codifica y para identificar mutaciones relacionadas con enfermedades.
Sin embargo, la secuenciación del genoma completo requirió la secuenciación de por lo menos 3 mil millones de pares de bases de ADN; un cromosoma de cada uno de los 23 pares de cromosomas presentes en una célula humana. Esto demandó un enorme esfuerzo internacional. En 2001 tuvo lugar una gran celebración, dado que dos equipos de investigadores—uno liderado por el Instituto Nacional de Investigación del Genoma Humano del NIH y el otro por Celera Genomics, Inc., que es una compañía privada de biotecnología—anunciaron que habían completado un borrador del genoma humano completo. Se espera tener en 2003 una versión más exacta del genoma humano.
Si el genoma humano completo hubiera estado secuenciado y mapeado cuando los investigadores se aprestaban a encontrar el gen de la fibrosis quística, su tarea habría tomado solamente una fracción del tiempo y del costo que tomó. Los investigadores no habrían tenido que clonar región tras región en búsqueda del gen. Tan sólo deberían haber ido al congelador y sacar todas las regiones de ADN sospechosas y rápidamente centrar la puntería en el gen en cuestión. Una vez que hubieran identificado al gen, su secuencia entera hubiera estado disponible para el análisis. Y lo mismo ocurriría con muchas otras enfermedades.
La información contenida en los genes ha sido decodificada y permite conocer mediante tests genéticos que enfermedades podrá sufrir una persona a lo largo de su vida. También con ese conocimiento se podrán tratar enfermedades hasta ahora incurables.
Con el conocimiento del código genético se abren las puertas para nuevos conflictos ético morales, por ejemplo, seleccionar que bebés van a nacer, clonar seres por su perfección, "mejorar la raza".
Esto atentará contra la diversidad biológica y reinstalará entre otras la cultura de una raza superior, dejando excluidos.
Quienes tengan alguna desventaja genética quedarían excluidos de los trabajos, compañías de seguro, seguro social, etc. similar a la discriminación que existe en los trabajos con las mujeres respecto del embarazo y los hijos.
"Toda enfermedad humana es de origen genético", dijo el laureado premio Nobel Paul Berg, de la Universidad de Stanford, en un simposio de cáncer hace algunos años.
Berg exageraba, pero sólo levemente. Ha llegado a ser cada vez más evidente que virtualmente todas las aflicciones humanas, desde el cáncer hasta los trastornos psiquiátricos y la susceptibilidad a las infecciones, están arraigadas en nuestros genes. "Lo que ahora necesitamos hacer es encontrar esos genes", dice James Watson, quien compartió el premio Nobel por descifrar la estructura del ADN.
El mapeo del genoma humano comenzó realmente en 1911, cuando el gen responsable de la ceguera para los colores rojo y verde fue asignado al cromosoma X. Esto partió de la observación de que la ceguera era pasada a los hijos por madres que veían los colores normalmente. Las mujeres, que tienen dos cromosomas X, están protegidas de este trastorno porque tienen una copia normal del gen en su segundo cromosoma X; a diferencia de los hombres, que sólo tienen un cromosoma X y un cromosoma Y.
De la misma forma, algunos otros trastornos que afectan solamente a los hombres fueron mapeados en el cromosoma X, pero los otros 22 pares de cromosomas permanecieron virtualmente inexplorados hasta fines de los años 60. En aquella época, los biólogos fusionaron células humanas y de ratón para crear las células híbridas y encontraron que estos híbridos inquietos echaron a los cromosomas humanos hasta que solamente uno o unos pocos cromosomas humanos perduraron. Cualquier proteína humana reconocible encontrada en tales células, por lo tanto, tendría que ser producida por los genes situados en los cromosomas humanos restantes. El achicar el número de cromosomas de esta manera, les permitió a los científicos asignar cerca de 100 genes a cromosomas específicos.
En realidad, la realización de estos mapas comenzó algunos años más tarde, cuando los genetistas descubrieron las características de las rayas oscuras y claras, o bandas, a través de cada cromosoma, después de que fueron teñidas con un producto químico. Estas bandas, que producían fluorescencia bajo la luz ultravioleta, proveyeron con el equivalente cromosómico de las latitudes. Estas bandas hicieron más fácil identificar a los cromosomas humanos individuales en células híbridas, y pronto unos 1.000 genes fueron asignados a cromosomas específicos, en los cuales estas bandas sirvieron como señales aproximadas.
Casi simultáneamente, la tecnología de ADN recombinante comenzó a revolucionar la biología, permitiendo a los investigadores cortar pedazos de ADN y empalmarlos en bacterias, donde pueden ser crecidos o clonados en grandes cantidades. Esto condujo a nuevas estrategias para el mapeo, que incluyen el uso de las variaciones de ADN como marcadores del genoma humano. Estos avances dieron lugar a un aluvión de marcadores nuevos y a una explosión del conocimiento sobre las localizaciones de los genes humanos.
Mientras tanto, los científicos aprendieron a ordenar los genes que aislaron. Esto llegó a ser posible a mediados de los años setenta, cuando Frederick Sanger, en la Universidad de Cambridge, y Walter Gilbert y Allan Maxam, en la Universidad de Harvard, desarrollaron nuevos y eficientes métodos para determinar el orden de las cuatro bases, A, T, G y C, en una hebra de ADN. En los años 80, llegó la secuenciación de alta velocidad automatizada por máquinas. Una vez que se identifica un gen nuevo, se lo puede secuenciar para entender la naturaleza de la proteína que codifica y para identificar mutaciones relacionadas con enfermedades.
Sin embargo, la secuenciación del genoma completo requirió la secuenciación de por lo menos 3 mil millones de pares de bases de ADN; un cromosoma de cada uno de los 23 pares de cromosomas presentes en una célula humana. Esto demandó un enorme esfuerzo internacional. En 2001 tuvo lugar una gran celebración, dado que dos equipos de investigadores—uno liderado por el Instituto Nacional de Investigación del Genoma Humano del NIH y el otro por Celera Genomics, Inc., que es una compañía privada de biotecnología—anunciaron que habían completado un borrador del genoma humano completo. Se espera tener en 2003 una versión más exacta del genoma humano.
Si el genoma humano completo hubiera estado secuenciado y mapeado cuando los investigadores se aprestaban a encontrar el gen de la fibrosis quística, su tarea habría tomado solamente una fracción del tiempo y del costo que tomó. Los investigadores no habrían tenido que clonar región tras región en búsqueda del gen. Tan sólo deberían haber ido al congelador y sacar todas las regiones de ADN sospechosas y rápidamente centrar la puntería en el gen en cuestión. Una vez que hubieran identificado al gen, su secuencia entera hubiera estado disponible para el análisis. Y lo mismo ocurriría con muchas otras enfermedades.
Terapia Genica
Existen, en teoría, dos tipos de TG: la Terapia Génica de Células Somáticas y la Terapia Génica de Células Germinales5, aunque sólo la primera está siendo desarrollada actualmente.
La TG somática busca introducir los genes a las células somáticas (esto es, todas las células del organismo que no son gametos o sus precursores), y así eliminar las consecuencias clínicas de una enfermedad genética heredada o adquirida. Las generaciones futuras no son afectadas porque el gen insertado no pasa a ellas.
La TG germinal sólo existe como posibilidad, pues no se cuenta con la tecnología necesaria para llevarla a cabo. Además ha sido proscrita por la comunidad científica y por organismos internacionales por sus implicaciones éticas, las cuales discutiremos más adelante. La TG germinal trataría las células del embrión temprano, los óvulos, los espermatozoides o sus precursores. Cualquier gen introducido en estas células estaría presente no sólo en el individuo, sino que sería transmitido a su descendencia.
El primer objetivo de la identificación y clonación de genes responsables de enfermedades de origen genético es el diagnóstico precoz, prenatal o postnatal. Pero diagnósticos eficaces sin terapia posible satisfacen poco a los afectados. La identificación de genes humanos mediante técnicas de ingeniería genética constituye, no obstante, el primer paso para desentrañar las bases moleculares y fisiopatológicas de una enfermedad. Conocidas éstas, las estrategias de investigación pueden ir en dos direcciones:
1.- Vía farmacológica, para intentar compensar las consecuencias fisiológicas del disfuncionamiento celular;
2.- Vía genética, buscando la introducción de un gen foráneo -el transgén- en las células afectadas, para que sustituya al gen anómalo. Este enfoque es el que
corresponde a la terapia génica.
esde los primeros intentos (no autorizados) de terapia génica por Martin Cline en 1979-1980 hasta hoy. Lo ideal sería colocarlo dentro de uno de los cromosomas de la célula diana, en sustitución del gen anómalo. Pero, de momento, el recurso a la técnica más eficaz está vedada en humanos. La recombinación homóloga se ha mostrado operativa en ratón, permitiendo una modificación estable y definitiva de las células embrionarias germinales, transmisible a la descendencia. Pero esta posibilidad en el hombre es rechazada unánimemente por todos los comités internacionales de bioética. Sólo queda el recurso a la adición génica: el gen defectuoso sigue presente en el cromosoma, y el transgén introducido puede permanecer fuera del núcleo o de los cromosomas en forma de ADN no cromosómico (episoma).
Otra alternativa sería la introducción al azar del transgén en el genoma, con el riesgo de alterar la función de algún gen esencial. Las precauciones frente a estas estrategias tan imprecisas consisten en impedir la propagación y transmisión del sistema de transferencia del gen (el vector) y comprobar si la inserción del gen foráneo no conlleva la inactivación de algún gen del hospedador o la activación de algún proto-oncogén.
Cómo avanzará la ciencia en pos de lograr nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas. Se nutrirá de la biología molecular y la genética. Habrá curas a la medida de cada paciente. Sin embargo, no se olvidará el rol básico de la prevención.
Esbozar un panorama sobre la medicina en el futuro no es una tarea fácil, pues se corre el riesgo de confundir aquello que se nutre de la ciencia con lo que abreva de la ciencia ficción. Sin embargo, existe una forma de minimizar este riesgo: echar mano de ciertos campos de la investigación médica que —a pesar de estar hoy en pañales— ya muestran resultados promisorios.
Por múltiples caminos, el sorprendente avance que la biología molecular y la genética han protagonizado en la última década —y cuyo resultado más visible es la decodificación del genoma humano— permite augurar el fortalecimiento de nuevas herramientas terapéuticas y diagnósticas que se nutren de ellos. Paralelamente, el refinamiento tecnológico experimentado por la medicina nos hace pensar que la robótica habrá de jugar un papel importante en áreas como la cirugía.
Terapias capaces de corregir los defectos genéticos que causan enfermedades, tejidos y órganos para trasplante creados in vitro que alivien la escasez de donantes, medicamentos diseñados a medida para cada paciente en particular, robots que realicen cirugías actualmente impensables, son algunos de los protagonistas del futuro cercano de la medicina
La TG somática busca introducir los genes a las células somáticas (esto es, todas las células del organismo que no son gametos o sus precursores), y así eliminar las consecuencias clínicas de una enfermedad genética heredada o adquirida. Las generaciones futuras no son afectadas porque el gen insertado no pasa a ellas.
La TG germinal sólo existe como posibilidad, pues no se cuenta con la tecnología necesaria para llevarla a cabo. Además ha sido proscrita por la comunidad científica y por organismos internacionales por sus implicaciones éticas, las cuales discutiremos más adelante. La TG germinal trataría las células del embrión temprano, los óvulos, los espermatozoides o sus precursores. Cualquier gen introducido en estas células estaría presente no sólo en el individuo, sino que sería transmitido a su descendencia.
El primer objetivo de la identificación y clonación de genes responsables de enfermedades de origen genético es el diagnóstico precoz, prenatal o postnatal. Pero diagnósticos eficaces sin terapia posible satisfacen poco a los afectados. La identificación de genes humanos mediante técnicas de ingeniería genética constituye, no obstante, el primer paso para desentrañar las bases moleculares y fisiopatológicas de una enfermedad. Conocidas éstas, las estrategias de investigación pueden ir en dos direcciones:
1.- Vía farmacológica, para intentar compensar las consecuencias fisiológicas del disfuncionamiento celular;
2.- Vía genética, buscando la introducción de un gen foráneo -el transgén- en las células afectadas, para que sustituya al gen anómalo. Este enfoque es el que
corresponde a la terapia génica.
esde los primeros intentos (no autorizados) de terapia génica por Martin Cline en 1979-1980 hasta hoy. Lo ideal sería colocarlo dentro de uno de los cromosomas de la célula diana, en sustitución del gen anómalo. Pero, de momento, el recurso a la técnica más eficaz está vedada en humanos. La recombinación homóloga se ha mostrado operativa en ratón, permitiendo una modificación estable y definitiva de las células embrionarias germinales, transmisible a la descendencia. Pero esta posibilidad en el hombre es rechazada unánimemente por todos los comités internacionales de bioética. Sólo queda el recurso a la adición génica: el gen defectuoso sigue presente en el cromosoma, y el transgén introducido puede permanecer fuera del núcleo o de los cromosomas en forma de ADN no cromosómico (episoma).
Otra alternativa sería la introducción al azar del transgén en el genoma, con el riesgo de alterar la función de algún gen esencial. Las precauciones frente a estas estrategias tan imprecisas consisten en impedir la propagación y transmisión del sistema de transferencia del gen (el vector) y comprobar si la inserción del gen foráneo no conlleva la inactivación de algún gen del hospedador o la activación de algún proto-oncogén.
Cómo avanzará la ciencia en pos de lograr nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas. Se nutrirá de la biología molecular y la genética. Habrá curas a la medida de cada paciente. Sin embargo, no se olvidará el rol básico de la prevención.
Esbozar un panorama sobre la medicina en el futuro no es una tarea fácil, pues se corre el riesgo de confundir aquello que se nutre de la ciencia con lo que abreva de la ciencia ficción. Sin embargo, existe una forma de minimizar este riesgo: echar mano de ciertos campos de la investigación médica que —a pesar de estar hoy en pañales— ya muestran resultados promisorios.
Por múltiples caminos, el sorprendente avance que la biología molecular y la genética han protagonizado en la última década —y cuyo resultado más visible es la decodificación del genoma humano— permite augurar el fortalecimiento de nuevas herramientas terapéuticas y diagnósticas que se nutren de ellos. Paralelamente, el refinamiento tecnológico experimentado por la medicina nos hace pensar que la robótica habrá de jugar un papel importante en áreas como la cirugía.
Terapias capaces de corregir los defectos genéticos que causan enfermedades, tejidos y órganos para trasplante creados in vitro que alivien la escasez de donantes, medicamentos diseñados a medida para cada paciente en particular, robots que realicen cirugías actualmente impensables, son algunos de los protagonistas del futuro cercano de la medicina
miércoles, 27 de abril de 2011
Peritoneo
El peritoneo está en contacto, por un lado, con la cara interna de la cavidad abdominal y, por el otro, con la cara externa de los órganos. Este doble contacto es posible gracias al aspecto característico del peritoneo en membrana serosa de dos hojas. Por eso distinguimos en el peritoneo una hoja parietal y una visceral.
Esas dos hojas van a delimitar
una cavidad peritoneal. Dicha
cavidad está cerrada en el hombre
y abierta en la mujer al nivel
del pabellón de la trompa
de Falopio y del ovario.
La cavidad peritoneal está ocupada
por las vísceras digestivas
y los numerosos pliegues peritoneales.
Consta de dos regiones principales
que se comunican entre sí
por el orificio epiploico:
• la cavidad peritoneal mayor
• la bolsa omental o transcavidad
de los epiplones
Propiedades del peritoneo
Se puede estimar la importancia del peritoneo considerando la variedad
y el número de sus propiedades.Vamos a examinarlas de forma detallada.
1. Propiedades mecánicas
A. Suspensión
El peritoneo es un tejido conjuntivo al que se otorga el papel de suspensión
de los órganos en la cavidad abdominal, uniéndolos a las diferentes
paredes. Pero ¿qué entendemos por suspensión? Los órganos ¿están realmente
suspendidos, en el sentido de que penderían en el vacío, únicamente
unidos a las paredes de la cavidad abdominal?
Todo indica lo contrario, que las vísceras no puedan estar suspendidas de
esta manera.
Los ligamentos “llamados” suspensores unen los órganos pesados subdiafragmáticos
a la cara inferior del centro frénico. Si hubiera suspensión, ha-
Prolongaciones del peritoneo
visceral y del peritoneo parietal
El peritoneo parietal posterior se prolonga en el interior de la cavidad abdominal
en forma de pliegues. Son los mesos. Estos últimos se continúan
con el peritoneo visceral del órgano. Los pliegues peritoneales que unen
los órganos entre sí se denominan epiplones.
Los pliegues que unen los órganos a la pared se denominan ligamentos.
En cuanto a las fascias, aunque sean retroperitoneales, unen la pared posterior
de un órgano a la cara anterior de la pared abdominal posterior.
Precisemos las particularidades anatómicas de cada uno de esos elementos.
Continuidades tisulares de
cada órgano peritonizado
El peritoneo visceral (PV) del estómago se prolonga por varias estructuras:
• el ligamento gastrofrénico.Va de la tuberosidad mayor del estómago
al peritoneo diafragmático. Algunas de sus fibras van al pilar izquierdo
del diafragma. El ligamento gastrofrénico se prolonga:
VI. Cavidades renales
Los riñones están situados a ambos lados de la columna lumbar, de T12 a
L3, son retroperitoneales y están contenidos en una cavidad renal.
La glándula suprarrenal derecha se sitúa en la parte superointerna del riñón
derecho; la glándula suprarrenal izquierda se sitúa en la parte más interna
del riñón izquierdo.
Cada riñón está rodeado por una cápsula fibrosa, a su vez envuelta por
una cápsula adiposa. Alrededor de la cápsula adiposa se encuentra la cavidad
renal, formada a su vez por dos hojas:
• la hoja posterior
• la hoja anterior
Uréteres
Su longitud alcanza alrededor de veinticinco centímetros. Recorren la distancia
que separa la pelvis renal de la vejiga. Su orientación es prácticamente
vertical y ligeramente girada hacia el interior. Situados detrás del
PPP, son retroperitoneales, pero están situados por delante de la pared
abdominal posterior, hasta el nivel del estrecho superior de la pelvis.
Una vaina conjuntiva formada por la fascia propia derivada de la fascia
transversal envuelve la superficie de los uréteres. Esta vaina se adhiere al
PPP y a las fascias de adherencia que los recubren. En las operaciones se
constata que el uréter sigue los desplazamientos del PPP.
Llegados a la altura de la pelvis, los uréteres se dirigen hacia abajo y hacia
el exterior. Se aplican contra la pared pelviana para volver a continuación
hacia el interior cruzando los vasos ilíacos.
El uréter izquierdo pasa por detrás del colon sigmoide.
El uréter derecho pasa por detrás:
• de la inserción inferior del mesenterio
• del íleon terminal
En la mujer los uréteres pasan por detrás de los ovarios.
Prolongaciones del peritoneo
en la pelvis menor en la mujer
El peritoneo parietal anterior se prolonga por el peritoneo parietal pelviano.
Recubre la cara superior de la vejiga, forma el saco anterior vesicouterino,
rodea el fondo del útero y sigue su cara posterior para reflejarse
sobre la cara anterior del recto.A ese nivel forma el saco posterior uterorrectal,
llamado también saco de Douglas.A continuación se prolonga sobre
las caras laterales del recto y sobre la fascia presacra derivada del peritoneo
parietal.
A partir de ahí se encuentran las mismas estructuras conjuntivas que en el
hombre:
• uraco
• aponeurosis vesicoumbilical
• ligamentos pubovesicales
Esas dos hojas van a delimitar
una cavidad peritoneal. Dicha
cavidad está cerrada en el hombre
y abierta en la mujer al nivel
del pabellón de la trompa
de Falopio y del ovario.
La cavidad peritoneal está ocupada
por las vísceras digestivas
y los numerosos pliegues peritoneales.
Consta de dos regiones principales
que se comunican entre sí
por el orificio epiploico:
• la cavidad peritoneal mayor
• la bolsa omental o transcavidad
de los epiplones
Propiedades del peritoneo
Se puede estimar la importancia del peritoneo considerando la variedad
y el número de sus propiedades.Vamos a examinarlas de forma detallada.
1. Propiedades mecánicas
A. Suspensión
El peritoneo es un tejido conjuntivo al que se otorga el papel de suspensión
de los órganos en la cavidad abdominal, uniéndolos a las diferentes
paredes. Pero ¿qué entendemos por suspensión? Los órganos ¿están realmente
suspendidos, en el sentido de que penderían en el vacío, únicamente
unidos a las paredes de la cavidad abdominal?
Todo indica lo contrario, que las vísceras no puedan estar suspendidas de
esta manera.
Los ligamentos “llamados” suspensores unen los órganos pesados subdiafragmáticos
a la cara inferior del centro frénico. Si hubiera suspensión, ha-
Prolongaciones del peritoneo
visceral y del peritoneo parietal
El peritoneo parietal posterior se prolonga en el interior de la cavidad abdominal
en forma de pliegues. Son los mesos. Estos últimos se continúan
con el peritoneo visceral del órgano. Los pliegues peritoneales que unen
los órganos entre sí se denominan epiplones.
Los pliegues que unen los órganos a la pared se denominan ligamentos.
En cuanto a las fascias, aunque sean retroperitoneales, unen la pared posterior
de un órgano a la cara anterior de la pared abdominal posterior.
Precisemos las particularidades anatómicas de cada uno de esos elementos.
Continuidades tisulares de
cada órgano peritonizado
El peritoneo visceral (PV) del estómago se prolonga por varias estructuras:
• el ligamento gastrofrénico.Va de la tuberosidad mayor del estómago
al peritoneo diafragmático. Algunas de sus fibras van al pilar izquierdo
del diafragma. El ligamento gastrofrénico se prolonga:
VI. Cavidades renales
Los riñones están situados a ambos lados de la columna lumbar, de T12 a
L3, son retroperitoneales y están contenidos en una cavidad renal.
La glándula suprarrenal derecha se sitúa en la parte superointerna del riñón
derecho; la glándula suprarrenal izquierda se sitúa en la parte más interna
del riñón izquierdo.
Cada riñón está rodeado por una cápsula fibrosa, a su vez envuelta por
una cápsula adiposa. Alrededor de la cápsula adiposa se encuentra la cavidad
renal, formada a su vez por dos hojas:
• la hoja posterior
• la hoja anterior
Uréteres
Su longitud alcanza alrededor de veinticinco centímetros. Recorren la distancia
que separa la pelvis renal de la vejiga. Su orientación es prácticamente
vertical y ligeramente girada hacia el interior. Situados detrás del
PPP, son retroperitoneales, pero están situados por delante de la pared
abdominal posterior, hasta el nivel del estrecho superior de la pelvis.
Una vaina conjuntiva formada por la fascia propia derivada de la fascia
transversal envuelve la superficie de los uréteres. Esta vaina se adhiere al
PPP y a las fascias de adherencia que los recubren. En las operaciones se
constata que el uréter sigue los desplazamientos del PPP.
Llegados a la altura de la pelvis, los uréteres se dirigen hacia abajo y hacia
el exterior. Se aplican contra la pared pelviana para volver a continuación
hacia el interior cruzando los vasos ilíacos.
El uréter izquierdo pasa por detrás del colon sigmoide.
El uréter derecho pasa por detrás:
• de la inserción inferior del mesenterio
• del íleon terminal
En la mujer los uréteres pasan por detrás de los ovarios.
Prolongaciones del peritoneo
en la pelvis menor en la mujer
El peritoneo parietal anterior se prolonga por el peritoneo parietal pelviano.
Recubre la cara superior de la vejiga, forma el saco anterior vesicouterino,
rodea el fondo del útero y sigue su cara posterior para reflejarse
sobre la cara anterior del recto.A ese nivel forma el saco posterior uterorrectal,
llamado también saco de Douglas.A continuación se prolonga sobre
las caras laterales del recto y sobre la fascia presacra derivada del peritoneo
parietal.
A partir de ahí se encuentran las mismas estructuras conjuntivas que en el
hombre:
• uraco
• aponeurosis vesicoumbilical
• ligamentos pubovesicales
martes, 26 de abril de 2011
Nervio Vago
El nervio vago se compone de: Fibras motoras viscerales generales (parasimpáticas) y especiales, sensitivas viscerales generales y especiales, fibras sensitivas somáticas. El glosofaríngeo, vago y accesorio abandonan el craneo por el mismo orificio, el foramen yugular y entonces se distribuyen periféricamente
* -Las fibras parasimpáticas inervan el corazón, los pulmones y el tubo digestivo casi hasta el ángulo esplénico del colon.
* -Las fibras motoras viscerales speciales inervan los fasciculos estriados de la laringe, la faringe y el paladar.
* -Las fibras sensitivas viscerales generales proceden de la mucosa del paladar, faringe y laringe, asi como del corazón, los pulmones y el tubo digestivo.
* -Las fibras sensitivas viscerales especiales (gusto) proceden de la valécula y la epiglotis.
* -Las fibras sensitivas somáticas inervan la parte posterior del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica.
* -Las fibras parasimpáticas inervan el corazón, los pulmones y el tubo digestivo casi hasta el ángulo esplénico del colon.
* -Las fibras motoras viscerales speciales inervan los fasciculos estriados de la laringe, la faringe y el paladar.
* -Las fibras sensitivas viscerales generales proceden de la mucosa del paladar, faringe y laringe, asi como del corazón, los pulmones y el tubo digestivo.
* -Las fibras sensitivas viscerales especiales (gusto) proceden de la valécula y la epiglotis.
* -Las fibras sensitivas somáticas inervan la parte posterior del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica.
Apendicectomia
La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice, causa frecuente de dolores abdominales y peritonitis (inflamación de la membrana que recubre el interior del abdomen) en niños y adultos.
FISIOPATOLOGÍA (CAUSAS)
La inflamación del apéndice cecal puede obedecer a diferentes causas, la más común corresponde a una obstrucción del orificio que lo comunica con el ciego, en tal caso las bacterias presentes normalmente en el intestino grueso y el interior del apéndice cecal encuentran las condiciones óptimas para desarrollarse, provocando una infección y el consecuente proceso inflamatorio que pasa por fases de congestión, supuración , necrosis de la pared apendicular y perforación del órgano.
Factores que pueden provocar la oclusión:
- Acumulación de materia fecal en el interior del órgano
- Hipertrofia del tejido linfoide apendicular
- Impactación de cuerpos extraños como :
* Restos alimentarios no digeridos
*Parásitos que taponan el orificio de entrada
Otros factor que puede provocar su inflamación es la infección bacteriana causada por gérmenes que se propagan desde el foco infeccioso por vía hematógena y alcanzan así el tejido linfoide apendicular.
INDIDENCIA - La apendicitis afecta cada año a unas dos personas de cada mil. Es la causa más frecuente de urgencia quirúrgica abdominal en los países occidentales.
MANIFESTACIONES SINTOMATOLÓGICAS
El síntoma más típico del cuadro apendicular agudo es el dolor abdominal, comenzando con una molestia vaga por encima del ombligo y sus alrededores, cuya localización y características suelen presentar unas modificaciones bastante habituales en el curso de unas horas .
El dolor y la sensibilidad abdominal suelen ir acompañados de fiebre, escalofríos, pérdida de apetito, nauseas, vómitos, lengua sucia, mal aliento e incluso estreñimiento.
DIÁGNOSTICO MÉDICO
El diagnóstico se basa en la sintomatología ,siendo oportuno sospechar el trastorno ante un cuadro de dolor abdominal con un cambio típico de topografía, especialmente si se acompaña de vómitos y fiebre. Aunque a veces puede plantear problemas , ya que los síntomas de la apendicitis se parecen a los de otros muchos trastornos abdominales , para ello se realizan una serie de pruebas para verificar su diagnóstico como el examen físico por medio de la palpación de la zona, el tacto rectal, una analítica, que nos a aporta datos orientativos (leucocitosis con desviación a la izquierda) y una radiografía de abdomen. Si con todo esto no obtenemos su diagnóstico, se realizaría una laparatomía, es decir una exploración quirúrgica del abdomen para confirmarlo.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
-Alteración del riesgo tisular (gastrointestinal)
Es el diagnóstico más común en pacientes con apendicitis, el principal objetivo es que el enfermo no sufra las complicaciones de la apendicitis debidas a la alteración del riego tisular ( perforación, abscesos o peritonitis).La enfermera vigila el tipo de dolor para ayudar a establecer un diagnóstico médico y el plan terapeútico definitivo.
TRATAMIENTO - La conducta terapéutica de elección es quirúrgica, es la apendicectomía , que suele realizarse de forma más o menos inmediata tras su diagnóstico.
LA APENDICECTOMÍA
DEFINICIÓN
La apendicectomía es la extirpación del apéndice como tratamiento de la apendicitis.
APLICACIONES
La apendicectomía se lleva a cabo para prevenir que el apéndice inflamado se perfore y provoque una peritonitis( inflamación de la membrana que recubre el abdomen )o un absceso abdominal.
La apendicitis aguda suele ser muy difícil de diagnosticar, como he dicho anteriormente, y a veces para prevenir complicaciones (perforación , infección, absceso, peritonitis…), que pueden ser peligrosas, se realiza una laparotomía, aunque sólo se sospeche que pueda existir una apendicitis. En tales casos se extirpa el apéndice, aunque presente un estado normal, para prevenir la posibilidad de una futura apendicitis.
PROCEDIMIENTO: TÉCNICA DE LA APENDICECTOMÍA
Después de haber realizado los preoperatorios específicos ,haberle trasladado al área quirúrgica ( en camilla),y colocado en la posición adecuada (decúbito supino), al paciente se le administra por una vía venosa un anestésico, dependiendo de las características del paciente a intervenir, como su edad, su estado físico y las posibles complicaciones que pueda desarrollar en los períodos transoperatorio y postoperatorio se utilizaría la anestesia epidural. Normalmente se suele administrar anestesia general. Durante el acto anestésico y la cirugía el paciente se encuentra controlado por un monitor que nos revela datos sobre las constantes vitales y así detectar la posible aparición de anomalías que pudieran poner en peligro al enfermo.
El cirujano, vestido con la indumentaria quirúrgica adecuada (estéril), procede a llevar a cabo el procedimiento, una vez que el anestesista ha comprobado que el paciente está preparado para el acto quirúrgico. El ayudante del cirujano y la enfermera instrumentista están también dispuestos (estériles) para ayudar en todo momento al cirujano,al igual que los demás colaboradores de quirófano.
Se prepara el campo estéril en torno al paciente , se procede a pincelar con povidona yodada la zona de incisión y los alrededores más próximos.
El cirujano realiza una incisión en la parte derecha del abdomen, por encima de la ingle, dejando al descubierto el ciego ( cámara que une el intestino delgado con el grueso) al que se encuentra unido el apéndice.
Con mucho cuidado se extrae el apéndice a la superficie del abdomen, se pinza , se liga por la base (por donde se une al ciego) y se corta.
Después se cose el muñón con una sutura: a veces se humedece con fenol (desinfectante derivado del alquitrán de carbón), se invierte y se hunde en el ciego con una sutura para evitar que salga líquido al abdomen.
Se introduce el ciego en su posición adecuada y se procede a suturar la herida, de dentro hacia fuera. La sutura que sale al exterior,puede ser de distintos tipos ( puntos sueltos, continuos o grapas) dependiendo de las características del paciente ( obeso, problemas de cicatrización…) que deben ser valoradas por el cirujano a la hora de realizar el procedimiento.
Cuando la intervención ha finalizado se traslada al paciente a la sala de despertar o de recuperación, el tiempo en esta sala varía según la edad y salud física del paciente, tipo de procedimiento, anestesia y complicaciones postoperatorias. Está acondicionada con equipo y suministros de uso frecuente por la enfermera, como oxígeno, equipo de aspiración, monitores cardíacos y cánulas respiratorias para solventar las posibles complicaciones.
La operación de apendicectomía puede durar entre 10 minutos y más de una hora, dependiendo de los problemas y complicaciones que se presenten.
CUIDADOS PREOPERATORIOS
El período preoperatorio comienza cuando el paciente se programa para una intervención quirúrgica y termina en el momento en que es trasladado al quirófano.
La función principal de la enfermera antes de la operación es la de informar al paciente y los familiares de la rutina preoperatoria y de preparar al paciente para la intervención , tanto física como psicológica y espiritualmente.
GENERALES A TODA CIRUGÍA
1-VALORACIÓN POR PATRONES: Hª Clínica y valoración física
- PATRÓN DE PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
* Edad : Refleja la capacidad para tolerar la cirugía y la anestesia.
* Enfermedades previas : Historia actual y razón por la que ingresa,
Hª de salud general, enfermedades crónicas (su tratamiento y control
actual), enfermedades infecciosas que padezca.
* Cirugías previas: Intervenciones quirúrgicas anteriores y la tolerancia
a la anestesia practicada.
* Alergias: Fármacos, alimentos y otras sustancias como esparadrapo,
yodo, jabón…
* Hábitos : Tabaquismo, alcohol, drogas.
* Medicación actual (fármacos prescritos y no prescritos)
- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO
* Percepción de la persona sobre su estado nutricional, sus hábitos alimenticios, limitaciones dietéticas por alergias o por enfermedades (diabetes, hipertensión…),problemas de peso, la existencia de antecedentes de problemas digestivos, hepáticos, metabólicos…
* Valoración de piel , pelo, uñas: integración de la piel,úlceras, erupciones, hematomas, edemas, incisiones, y también los patrones higiénicos del paciente.
* Exploración física: Observación del estado nutricional ,estado de la cavidad bucal ( dentadura postiza, caries),estado de piel y mucosas y edemas así como su localización, palpación de piel, abdomen así como su auscultación; registro de peso y talla (relacionado con la dosificación de los fármacos anestésicos).
- PATRÓN DE ELIMINACIÓN URINARIA
* Patrón urinario y sus características, detectando la presencia de alguna alteración, ya que la función renal anormal puede disminuir el índice de excreción de los medicamentos preoperatorios y de los agentes anestésicos.
- PATRÓN DE ELIMINACIÓN FECAL
* Patrón y hábitos de eliminación fecal determinando las características de las deposiciones y la fecha de la última deposición.
* Presencia de alteraciones como estreñimiento diarrea, hemorroides, etc. y si utiliza laxantes o enemas.
- PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO
En una intervención quirúrgica se precisa una correcta función ventilatoria y cardiovasculatoria, la presencia de alguna alteración de estos puede crear complicaciones en el periodo postoperatorio.
* Patrón de ejercicio y capacidad para llevar a cabo las actividades de autocuidado. Valorar el estado de movilidad. En general
* Estado respiratorio: Tabaquismo, enfermedad crónica pulmonar (EPOC), signos y síntomas de infección respiratoria, tipo y características de la respiración , frecuencia respiratoria, auscultación pulmonar (ruidos respiratorios, Campos pulmonares) y aspecto y simetría de tórax.
*Estado del sistema cardiovascular: Presión arterial, frecuencia cardíaca y ritmo cardiaco y se identifica la presencia de alteraciones ( palpitaciones mareos, ortopnea, disnea, dolor en el pecho), auscultación del pulso central.
En el sistema vascular periférico hay que valorar la presencia de varices, flebitis. Palpar el pulso periférico y distales ( pedio y tibial posterior),así como el trayecto venoso.
*Estado del sistema musculoesquelético : Deformidades, osteoporosis, prótesis,artritis, que pueden evitar la colocación transoperatoria y postoperatoria adecuada.
- PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO
Este patrón puede estar alterado a causa de la ansiedad que produce la intervención, como por ejemplo el insomnio preoperatorio.
* Patrón de sueño habitual: horas que duerme, hora de acostarse, siestas durante el día, características del sueño, ayudas para dormir, rutinas…
- PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO
En este patrón se recogen datos acerca de los niveles de conocimiento, orientación y capacidad de obedecer una orden es una parte importante de la enseñanza de los cuidados pre y postoperatorios.
La comunicación interpersonal es esencial durante el proceso quirúrgico, por eso hay que identificar problemas en el lenguaje y la audición que impiden una comunicación eficaz.
Se valoran los órganos de los sentidos y el tipo de ayudas que utilizan : gafas,lentillas audífono…, también se valora la existencia de dolor y los métodos que utilizan para su control y tratamiento.
-PATRÓN SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN
*Estado reproductivo: última regla, menopausia.
*Exámenes de mama, testículos
*Uso de anticonceptivos: los hormonales aumentan el riesgo de problemas vasculares en el postoperatorio.
*Signos de infección vaginales como ginecológicas, actuales o pasadas
*Posibilidad de embarazo.
*Si tendrá la regla cuando se lleve a cabo la intervención.
-PATRÓN DE CEENCIAS Y VALORES
Conocer las creencias del paciente que le pueden ser de un punto de apoyo para superar la cirugía y la hospitalización.
Se debe tener en cuenta si el paciente necesita del servicio religioso.
-PATRÓN DE AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOESTIMA
Información relacionada con la percepción del paciente sobre sus sentimientos, estado anímico y disposición frente a la cirugía y a la hospitalización. La enfermera debe escucharle e intentar solventar la ansiedad producida dando una información clara y concisa acerca de la intervención, también labor del cirujano y del anestesista.
Informar sobre el servicio de psiquiatría que puede ayudar al paciente .
-PATRÓN DE RELACIONES INTERPERSONALES
Patrón referente al rol socio-laboral y las relaciones interpersonales del paciente.Es importante establecer una correcta relación interpersonal con el paciente y su familia para establecer una relación terapéutica de ayuda.
*Datos que hay que recoger: estado civil, nº hijos, persona responsable del paciente, ocupación laboral, preocupaciones económicas, personas de las que depende, cambios previstos en la familia o el trabajo relacionados con su hospitalización, y necesidad y disponibilidad de los servicios comunitarios de apoyo previstos para el alta.
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